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STEMI 환자군에서 임상 지표들과 치료법 변화에 따른 생존율 향상

Association of changes in clinical characteristics and management with improvement in survival among patients with STelevation myocardial infarction


JAMA 2012;308:998-1006

홍순준  고려대학교 안암병원 순환기내과 교수

 

요약

ST분절 상승 심근경색증(ST-elevation myocardial infarction, STEMI) 환자들의 사망률을 낮추는데 가장 크게 기인한 것은 바로 재관류 치료이다. 재관류 치료 외에 지난 15년간 STEMI 환자들의 생존율을 높이는데 기여한 인자들을 살펴봤다. 5년 단위(1995, 2000, 2005, 2010년)로 수행된 프랑스 전역의 데이터를 기반으로 하여 중환자실에 입원한 총 6,707명의 STEMI 환자를 대상으로 하였다. 입원 후 30일 사망률의 변화와 2010년 환자군 특성에 맞춘 표준화 사망률을 살펴봤다. 평균 연령은 66.2세에서 63.3세로 낮아졌으며 동반된 심혈관계 증상이나 동반 인자들이 더 적은 것으로 나타났다. 젊은 연령층 비율이 더 증가하였고, 특히 60세 미만의 여성군이 11.8%에서 25.5%로 증가하였다. 이 여성군의 흡연율이 37.3%에서 73.1%로 상승하였으며 비만군이 17.6%에서 27.1%로 증가한 것으로 나타났다. 증상 발현 후 병원 입원 시까지 소요되는 시간은 감소하였으며, 특히 첫 증상 발생시 신고까지 걸리는 시간이 감소하고 구급 차량의 이용이 늘었다. 재관류 치료는 49.4%에서 74.7%로 증가하였으며, 이는 일차 경피적 관동맥중재술 시행률의 11.9%에서 60.8%로 큰 상승에 기인하는 것으로 보인다. 권장되는 약물 치료의 초기 사용 또한 증가하였으며, 특히 헤파린과 스타틴의 사용이 두드러지게 나타났다. 30일 사망률은 13.7% (95% CI 12.0~15.4)에서 4.4% (95% CI 3.5~5.4)로 감소하였고, 표준화 사망률은 11.3% (95% CI 9.5~13.2)에서 4.4% (95% CI 3.5~5.4)로 감소하였다. 다변량 분석에서 여러 임상 지표들과 환자 초기 위험인자 및 재관류 치료율을 통제한 후에도 1995년부터 2010년까지 사망률은 꾸준히 감소한 것으로 나타났으며, 그 위험비는 1995년에 비해 2010년 0.39% (95% CI 0.29~0.53, p<0.001)로 나타났다. 프랑스에서 1995년부터 2010년까지 STEMI 환자들의 심혈관계 사망률은 감소하였으며, 60세 미만의 젊은 여성들의 비율이 증가하였다. 또한 집단의 여러 특성들이 변하였고 재관류 치료가 확대되었으며 다양한 추천 약물들의 사용이 늘어났다.

 

논평

30일 내 STEMI로 인한 사망률은 9% 정도로 감소하였으며 15년 사이 68%가 감소하였다. 이는 일차적 관동맥중재술이 확대 보급되고 여러 보조적 치료들이 알려졌으며, 환자들의 위험인자들에서 큰 변화가 있었기 때문으로 보인다. 특히 환자들의 위험인자들이 사망률 감소에 기여하는 바가 약 26% 가량으로 나타났다. STEMI 환자들을 살펴보았을 때, 상대적으로 고령층 비율이 감소하였고 젊은 남녀 층의 비율이 증가하였다. 이러한 결과는 추후 심근경색증의 발병률과 사망률을 낮추는 데는 젊은 남녀 층을 겨냥한 여러 예방적 조치들이 필요함을 시사한다. 초기 사망률의 감소는 미국과 유럽에서 시행된 여러 조사들의 결과와 일맥상통하고 있다. 여기에 중요한 요소들로 꼽히는 것들은 심근경색증 환자들의 빠른 후송과 재관류 치료 확대 보급, 그리고 그 재료들과 여러 약물들(항혈전제, 스타틴, 베타차단제, ACE 억제제, ARB 제제)의 사용이다. 뿐만 아니라 환자들이 증상 발현 이후 빠른 신고를 하고 구급차를 이용할 뿐만 아니라, 소규모 병원들 또한 많은 심근경색증 환자들을 처치할 수 있기 때문으로 보인다. 여기에 관하여 프랑스가 지난 10년간 대중들에게 심장 발작의 초기 증상을 알려주고 응급 신고 번호를 대대적으로 홍보한 것이 큰 역할을 한 것으로 보인다.
지난 15년간 환자들의 특성과 의료진의 대처가 변해왔으며 심근경색증 환자군들도 젊은 여성층의 비율이 높아졌다. 60~74세 연령층은 39.3%에서 31.3%로 감소하였고, 75세 이상은 상대적으로 적은 30.0%에서 25.5%로 감소하였다. 등록 환자군을 살펴보았을 때 65세 이상 환자들의 절대적 수가 감소해 있었다. 노령층에서 STEMI가 감소한 것은 프랑스뿐만 아니라 다른 나라들에서 또한 심근경색증 입원 환자들의 평균 연령대가 점차적으로 낮아지고 있는 추세와 일치한다. 매년 약 2.5%씩 심근경색증 발생이 감소하고 있다는 프랑스 데이터는 미국이나 기타 여러 나라들의 데이터들과 일치한다. 프랑스 인구 기반 연구에서 심근경색증 발생률의 감소는 65세 이상 노년층에서 가장 두드러졌으며, 반면 젊은 남성층은 미약한 감소를, 젊은 여성층은 오히려 증가하는 추세를 보였다. 비록 여성 STEMI 환자들 중 노년층이 가장 많은 영향을 받았지만, 50세 미만의 젊은 여성층의 비율은 3.7%에서 11.1%로 상승했다. 이는 지난 30년간 여성 흡연율이 꾸준히 증가한 것과 일치하는 결과로 보인다.
STEMI 환자들이 감소한 것은 질병을 인식하고 고지혈증이나 고혈압, 당뇨병, 흡연과 같은 여러 교정 가능한 위험인자들에 힘썼기 때문으로 보인다. 대학 병원이 아닌 여러 종합 병원들에서 사망률이 더 큰 폭으로 감소한 것은 아마도 STEMI 치료 경험이 적은 중소 병원들의 경우 환자들을 대학병원으로 이송하기 때문으로 생각된다.