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MELD 기반 분배가 간이식 후 말기신질환에 미치는 영향

Impact of MELD-based allocation on end-stage renal disease after liver transplantation


Am J Transplant. 2011 Nov;11(11):2372-8.

이남준 서울대학교병원 외과 교수

배경 및 연구 방법

The model for end-stage liver disease(MELD) 점수를 통한 분배가 도입된 이래 간이식(LT)을 받는 환자에게 신장 기능부전이 동반된 비율이 현저하게 증가하였다. 저자들은 이 정책이 시행되기 전과 후에 LT 후 속발한 말기신질환(ESRD)의 발병률을 조사하였다. Scientific Registry of Transplant Recipients로부터 1995년 4월 27일부터 2008년 12월 31일까지 모든 성인 사체 기증 LT 수혜자의 데이터(n=59,242)를 얻어 메디케어/메디케이드 서비스 센터(Centers for Medicare & Medicaid Services)의 ESRD 데이터와 연결지었다. Cox 회귀분석을 이용하여 (1) MELD 도입전과 MELD 도입후를 LT 후 ESRD 발병률 측면에서 비교하였고 (2) LT 후 ESRD에 대한 위험 요인을 알아보았으며 (3) ESRD 발병률과 사망률 사이의 연관 정도를 측정하였다.

연구 결과 및 결론

MELD 도입전과 MELD 도입후 LT 이후 ESRD의 대략적 발생률은 각각 1000인년당 12.8과 4.5였다. 공변량을 보정한 LT 후 ESRD 위험도는 MELD 도입후가 더 높았다(위험비[HR]=1.15, =0.0049). 흑인, C형 간염, LT 전 당뇨, LT시 높은 크레아티닌 수치, 낮은 알부민 수치, 낮은 빌리루빈 수치와 나트륨 수치 >141 mmol/L 역시 LT 후 ESRD의 유의한 예측인자였다. LT 후 ESRD는 높은 LT 후 사망률과도 관련이 있었다(HR=3.32, p<0.0001). LT 후 사망의 강력한 예측인자인 LT 후 ESRD는 MELD 도입후 그 위험도가 15% 높아졌다. 본 연구는 LT 후 ESRD의 개입 조정이 가능할 수 있는 위험인자를 밝혀내었다. 이러한 인자들에 대한 조기 개입과 조정을 통해 LT 후 ESRD의 부담을 줄일 수 있을 것이다.

논평

간이식 환자에서 LT 후 ESRD는 주요 comorbidity의 하나이며 높은 사망률과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 이 논문에서 저자들은 MELD 점수를 통한 뇌사자 간 분배가 도입된 2002년 2월을 기점으로 MELD 이전 및 이후의 LT 후 ESRD의 발병률을 조사하였고 그 결과는 위의 그림 1에서 볼 수 있듯이 MELD 이전에는 그 위험도가 지속적으로 감소하다가 MELD 도입 시기를 기점으로 다시 지속적으로 증가하고 있으며, LT 이후 ESRD의 대략적인 발생률은 1000인년당 12.8에서 14.5로 증가하였다. MELD 도입 이전까지 LT 후 ESRD 발병 위험도가 지속적으로 감소한 데는 두 가지 이유가 있는데, 하나는 이식 후 예후에 나쁜 영향을 주는 것으로 알려진 심한 신기능부전을 동반한 간이식 대상자에서 간이식을 시행하지 않은 center들이 있었고 1994년 이후 사이클로스포린에서 신독성이 적은 타크롤리무스로 면역억제제가 변화하였기 때문이다. LT 후 ESRD가 발병하지 않은 환자에서는 MELD 이전에 비해 MELD 이후 LT 후 사망률이 10% 감소했다. 그러나, MELD 도입 전후의 LT 후 ESRD 발병 위험도가 15% 높아졌고, LT 후 ESRD가 발생한 환자들의 LT 후 사망률도 MELD 도입 이전에 비해 세 배 높아졌다.
MELD 이후의 LT 후 ESRD의 위험 요인으로 흑인, C형 간염, LT 전 당뇨, LT시 높은 크레아티닌 수치, 낮은 알부민 수치, 낮은 빌리루빈 수치와 나트륨 수치 >141 mmol/L 등이 유의하게 관련된 것으로 밝혀졌다. 저자들도 지적했듯이, 이 연구는 후향적 관찰 연구이며 LT 후 ESRD의 원인 규명이 안되어 있고 MELD 이전 시기에 크레아티닌, 빌리루빈, INR 등의 자료가 없는 등의 한계점들이 있다. 그러나 그럼에도 불구하고 MELD 기반 뇌사자 간 분배가 LT 후 ESRD에 미친 영향에 대한 첫 연구이자 대규모 Cohort 연구라는 점에서 의미가 크다하겠다. 또한 우리나라의 경우, 현재 Child-Turcott-Pugh 점수에 기반한 기존의 뇌사자 간 분배 체계에서 장차 MELD에 기반한 체계로 전환해 가고자 하는 시점에 있는만큼, 이 연구 결과에 관심을 두고 이식 후 예후에 영향을 주는 LT 후 ESRD 및 그 예후 인자들에 주목할 필요가 있다 하겠다. 결론적으로 이 연구를 통해 MELD 도입 이후 LT 후 ESRD의 위험성이 높아졌으며 이러한 LT 후 ESRD의 위험인자들의 개입과 조정 등을 통하여 LT 후 ESRD를 줄일 수 있을 것이고 이로써 LT 후 예후를 개선시킬 수 있을 것이다.