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HIV 신속 검사: 메타분석에서 임상적용까지

Rapid HIV tests: from meta-analysis to field application


Lancet Infect Dis 2012 May;12(5):356-7

최희정 이화여자대학교 의과대학 감염내과 교수

Comment

Lancet Infectious Diseases에서 Nitika Pant Pai1 등은 메타분석에서 신속HIV 검사인 오라퀵이 혈액검체(99.68%)보다 구강검체(98.03%)의 민감도가 약간 낮았지만 특이도(99.74% 대 99.91%)는 비슷하다고 결론지었다. 양성예측도는 유병률이 높은 지역에서는(HIV 유병률 >1%) 양성예측도가 비슷하지만(98.65% 대 98.50%), 유병률이 낮은 경우에는 구강검체(88.55%)의 양성예측도가 혈액(97.65%)검사보다 더 낮았다.
메타분석은 진단방법을 평가하는 데 점점 더 많이 이용되고 있다.2,3 포괄적인 지침이 분석해서 발표하는 데 기술적 면에서 강조되어왔던 반면,4,5 이런 발견을 적용하고 결과 해석하는 면에서는 임상의에게 거의 이용되지 못했다. 치료중재를 평가하는 데 효과적인 크기라는 단일화된 개념과 달리, 상호 관련된 세 가지 진단적 지표는 정보가 없는 임상의에게 혼란을 종종 가져온다. 민감도, 특이도, 우도비(Likelihood ratios)는 다른 연구들을 합친 메타분석에서 평가될 수 있다. 하지만, 대부분의 임상의는 예측도를 더 좋아하는데, 그것이 유병률에 많이 좌우되는데도 불구하고 검사받는 환자가 대상질환을 갖고 있을 실제 확률을 제공함으로써 임상적 결정을 내리는 데 정보를 주고 있다.
해당 유병률에 예측도가 많이 좌우되어 생기는 방법의 한계를 극복하기 위해, Pant Pai 등은 포함된 연구를 두 개의 넓은 유병률군(<1%과 >1%)으로 분류하였다.1 처음에는 누구나 유병률이 낮은데서 구강검체로 하는 오라퀵의 더 낮은 양성예측도는 약간 더 낮은 민감도 때문으로 보고 싶어한다. 하지만, 민감도보다는 진단표지들 사이의 수학적 관계로부터 특이도가 위양성률의 결정인자가 된다.오 라퀵은 구강과 혈액 모두에 매우 특이적이며(99.74%,99.91%), 진음성 검체 중 위양성률 사이의 약간의 차이가 각각 0.26% (100%~99.74%)와 0.09% (100%~99.91%)로 대상질환의 유병률이 1% 미만에서 상당한 증명을 해준다.
우도비는 임상 진단을 정하는 데 도움을 주었는데,7,8이 값은 민감도와 특이도에서 직접 나온 값이며 대상질환의 시험 후 교차비(Post-test Odds)는 우도비에 시험 전 교차비(Pre-test Odds)를 곱해서 얻을 수 있다. 하지만, 민감도와 특이도보다는 오히려 진단 검사의 정확도가 무작위 임상연구에서 질병 확률의 일부 임상의의 평가에 영향을 주지 않았다.9 Pant Pai 등은 오라퀵의 양성우도비는혈액검체보다는 구강검체에 낮았으나 음성우도비는 비슷하였다(0.019 대 0.003).1 하지만, 이들 비의 더 자세한 검사는 양성우도비에서 3배 차 이내였다. 음성우도비는 수학적으로(1-민감도)/특이도에서 유래하기 때문에 구강검체의 오라퀵의 더 높은 음성우도비는(덜 정확함) 더 낮은민감도 값이 기대된다.
우리는 임상에서 효과적인 항레트로바이러스 치료가 HIV 관련 이환율과 사망률을 감소시킨다는 것을 알고 있다.10 바이러스 농도의 감소를 통해 그런 치료는 전파예방에 기여할 수도 있다.11 이런 과학적 증거와 임상과 공중보건학적 결과 사이의 관련은 정확한 신속HIV 검사로 접근을 유도한다.12 구강액을 토대로 한 오라퀵은 더 편하고 비침습적인 장점이 있다. 하지만 더 좋은 신뢰도는 HIV 스크리닝을 하도록 하지만, 비록 99~74%로 측정된 특이도가 사용하고 있는 대부분의 다른 진단 검사를 왜소하게 만들었음에도 불구하고, 이것은 상당한 위양성률이라는 대가를 치룬다.1,6 특히 그런 신속 검사가 스크리닝 프로그램을 위험도가 낮은 군에 적용할 때, 이런 요인들이 시험 해석시 고려되어야 한다. 환자의 면역반응에 좌우되므로, 양성결과의 구강과 혈액검체 모두 오라퀵에서 상당한 생물학적 변이가 기대된다. 초기 음성에도 불구하고 임상적으로 많이 의심되면 항체윈도우 기간 후 반복 검사를 하거나 2차 검사가 필요하다. 유사하게, 일반적으로 비교적 위양성결과가 상대적으로 낮은 확률에서조차도, 확진 검사가 원칙적으로 그런 중요한 진단에 필요하다고 생각된다.

 

참고문헌
1. Pant Pai N, Balram B, Shivkumar S, et al. Head-to-head comparison of accuracy of a rapid point-of-care HIV test with oral versus whole-blood specimens: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2012; published online Jan 24. DOI:10.1016/S1473-3099(11)70368-1.
2. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines: part 2 of 3. The GRADE approach to grading quality of evidence about diagnostic tests and strategies. Allergy 2009; 64: 1109–16.
3. Willis BH, Quigley M. Uptake of newer methodological developments and the deployment of meta-analysis in diagnostic test research: a systematic review. BMC Med Res Methodol 2011; 11: 27.
4. Leeflang MM, Deeks JJ, Gatsonis C, Bossuyt PM. Systematic reviews of diagnostic test accuracy. Ann Intern Med 2008; 149: 889–97.
5. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. Ann Intern Med 2009; 151: W65–94.
6. CDC. False-positive oral fl uid rapid HIV tests—New York City, 2005–2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57:660–65.
7. Grimes DA, Schulz KF. Refi ning clinical diagnosis with likelihood ratios. Lancet 2005; 365: 1500–05
8. Akobeng AK. Understanding diagnostic tests 2: likelihood ratios, pre- and post-test probabilities and their use in clinical practice. Acta Paediatr 2007; 96: 487–91.
9. Puhan MA, Steurer J, Bachmann LM, ter Riet G. A randomized trial of ways to describe test accuracy: the effect on physicians’ post-test probability estimates. Ann Intern Med 2005; 143: 184–89.
10. Quinn TC. HIV epidemiology and the eff ects of antiviral therapy on longterm consequences. AIDS 2008; 22 (suppl 3): S7–12.
11. Montaner JSG. Treatment as prevention—a double hattrick. Lancet 2011; 378: 208–09.
12. United Nations General Assembly. Uniting for universal access: towards zero new HIV infections, zero discrimination and zero AIDS-related deaths—Report of the Secretary-General. New York: United Nations, 2011. http://www.unaids.org/en/media/unaid/contentassets/documents/document/2011/A-65-797_English.pdf (accessed Jan 3, 2012).