You are here

CKD-EPI 공식에 의한 추정 사구체여과율이 MDRD 공식에 의한 사구체여과율보다 사망률과 말기신부전 발생률을 더 정확하게 예측할 수 있는가?

Comparison of Risk Prediction Using the CKD-EPI Equation and the MDRD Study Equation for Estimated Glomerular Filtration Rate


JAMA 2012; 307: 1941-51

박정식 울산의대 서울아산병원 신장내과 교수

배 경
사구체여과율은 만성콩팥병의 진단 기준으로 사용되며 사구체여과율의 감소는 사망률과 말기 신부전으로의 이행을 예측하는 독립적 인자로서 널리 인정되고 있다. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 공식에 의한 사구체여과율은 환자의 크레아티닌 농도, 나이, 성별 만으로 사구체여과율을 계산할 수 있는 편의성과 이 방법에 의한 사구체여과율 감소와 환자의 예후와의 상관성이 증명됨에 따라 현재 거의 모든 병원에서 크레아티닌 측정 시 추정 사구체여과율이 자동적으로 보고되고 있다. 그러나 MDRD 공식에 의한 사구체여과율이 나이가 많은 환자,여자 환자에서는 사구체여과율을 반영하는데 문제가 있다는 의견들이 제시되면서 MDRD 공식과 같은 변수를 이용하는 다른 공식인 CKD-EPI(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) 공식으로 대체하자는 의견들이 제시되고 있다. 몇 몇 연구에서 CKD-EPI 공식에 의해 계산된 사구체여과율 값이 좀 더 정확하게 신기능을 반영할 수 있다고 보고하고 있으나 백인 환자를 대상으로 한 연구이고 나이가 많은 환자군, 아시아계 환자에 대한 연구 결과는 미흡하다. 본 연구는 다양한 연령, 인종, 신기능을 포함하는 대규모 환자를 대상으로 CKD-EPI 공식에 의한 사구체여과율이 MDRD 공식에 의한 사구체여과율보다 예후 예측에 있어 우월한 점이 있는지를 관찰하였다.

연구 방법
18세 이상의 110만명에 이르는 25개의 일반인 코호트, 7개의 혈관 질환 고위험 코호트, 13개의 만성콩팥병 코호트를 대상으로 메타분석을 시행하였다. 대상 환자의 주된 예후 평가 지표로는 전체사망률(28 코호트에서 22,176 건), 말기신부전(21 코호트에서 7,644건)으로 하였고 대상 환자들의 추적 관찰 기간의 중간값은 7.4년이었다.

연구 결과
CKD-EPI 공식에 의해 분류된 평균 사구체여과율은 MDRD 공식에 의한 사구체여과율보다 높아서 일반인 코호트에서는 88.9 vs 81.5 mL/min/1.73m2, 고위험 코호트에서는 84.6 vs 80.6 mL/min/1.73m2이었으나 만성콩팥병 코호트에서는 41.4 vs 40.6 mL/min/1.73m2으로 비슷한 수치를 보였다 사구체여과율은 두 방법 모두 6개의 단계로 분류(≧90, 60-89, 45-59, 30-44, 15-29, 15> mL/min/1.73m2 )하였는데 그 결과에 의하면 일반인 코호트에서 MDRD 공식에 의해 분류된 환자의 24.4%는 사구체여과율이 더 높은 단계로 재분류 되었고 0.6%는 낮은 단계로 재분류 되었다. 이러한 재분류 경향은 고위험 코호트와 만성콩팥병 코호트에서도 비슷하였으나 그 정도는 감소하여 고위험 코호트의 경우 단계 상승이 15.4%, 하락이 1.2%이었고 만성콩팥병 코호트는 상승 하락이 각각 6.6%, 3.25%이었다. 단계가 상승한 군의 특성은 연령이 젊고, 여성이 많으며, 고혈압, 당뇨, 알부민뇨 등의 동반위험인자가 적은 사람들이었다. 따라서 만성 콩팥병 3-5단계에 속한 환자의 비율은 8.7%에서 6.3%로 감소하였다. MDRD 공식에 의한 사구체여과율이 45-59 mL/min/1.73m2에 속했던 일반인 코호트 환자 중 34.7%가 CKD-EPI 공식에 의하면 사구체여과율이 60-89 mL/min/1.73m2인 군으로 재분류 되었으며 예후 평가 지표도 재분류 전에 비해서 1000 person year 당 전체 사망률은 9.9 vs 34.5, 심혈관계 사망률 2.7 vs 13.0, 말기신부전 발생률 0.5 vs 0.8로 낮은 빈도로 발생하였다. 또한 예후에 영향을 미치는 인자들을 보정한 위험도 역시 재분류된 경우 전체 사망률은 0.8, 심혈관계 사망률은 0.73, 말기신부전 발생률은 0.49이었다. 이와 비슷한 소견은  DRD 공식에 의해 분류된 다른 단계의 환자에서도 비슷하였다. NRI(Net Reclassification Improvement)는 전체사망률 0.11, 심혈관 계 사망률 0.13, 말기신부전 0.06으로 모든 예후 예측지표에서 양의 값을 보여서 CKD-EPI 공식에 의한 재분류가 위험도 예측에서 더 정확함을 알 수 있었다. 이러한 소견은 성별, 연령의 차이, 인종, 당뇨병, 고혈압의 존재여부에 관계 없이 모든 환자 분류에서 같은 결과를 보였다. 일반인 코호트에서 발견된 위의 결과들은 고위험군 코호트나, 만성콩팥병 코호트에서도 거의 일치하는 결과가 보고된다.

결 론
CKD-EPI 공식에 의한 추정 사구체여과율은 MDRD 공식에 의한 사구체여과율보다 여러 다양한 대상에서 만성콩팥병의 범주에 속하는 환자의 유병률을 감소시켰으며 이러한 재분류는 더 정확하게 사망률이나 말기신부전 발생의 위험도를 예측할 수 있었다.

논 평
2002년부터 MDRD 공식을 이용한 추정 사구체여과율에 의해 분류된 만성콩팥병이라는 용어가 처음으로 사용되기 시작한 후 현재는 모든 병원에서 혈청 크레아티닌 측정 환자에서 자동적으로 추정 사구체여과율이 보고되고 있다. 그 결과 사구체여과율이 60 mL/min/1.73m2 이하인 3 단계 이상의 만성콩팥병의 유병률이 국내에서도 4-5% 정도로 보고되고 있다. 이러한 현상은 일반 대중에게 만성콩팥병에 대한 경각심을 높이는 데는 도움이 되었으나 과도하게 많은 환자들이 만성콩팥병을 갖고 있다는 공포에 시달리게 되었고 사회적으로는 의료비 부담의 증가를 초래하고 보험가입 등에도 문제가 발생하는 경우가 많다. 그러나 3단계로 분류되는 사구체여과율 30- 60 mL/min/1.73m2에 속하는 환자의 상당수에서는 단지 사구체여과율이 낮을 뿐 더 이상의 단계로 진행하지도 않고 불량한 예후를 갖지도 않는 것으로 밝혀지고 있다. MDRD 공식은 크레아티닌 농도와 성별, 나이만으로 계산되며 인종에 대해서 추가적 교정을 하지만, 체중이 포함되어 있지 않고 아시아계 종족에 대한 교정 변수가 없는 등의 약점이 있다. 따라서 노인이나 여성에서는 사구체여과율이 과다하게 낮게 계산되는 약점이 있고 근육량이 많거나 적은 환자에 대한 보정이 되지 않은 등의 문제점이 제시되고 있다. 이러한 MDRD 공식의 약점을 보완하기 위해 MDRD 공식과 같은 변수를 이용하지만 좀더 발전된 CKD-EPI 공식이 개발되어 한정된 대상에서 적용하여 그 우수성이 보고되고 있다. 연구자들은 40개국의 100만명 이상의 다양한 신기능을 갖는 코호트를 대상으로 MDRD 공식에 의해 분류된 사구체여과율을 CKD- EPI 공식으로 다시 계산하였다. 그 결과 MDRD 공식에 의해 분류된 환자의 24.4%는 사구체여과율이 높은 단계로 재분류되었고 0.6% 는 낮은 단계로 분류되었으며 이러한 소견은 고위험군과 만성콩팥병 환자에서도 비슷하였다. 이러한 재분류는 전체 사망률, 심혈관계 사망률, 말기신부전 발생률로 표시되는 소위 NRI에서도 모두 양성 값을 보여 CKD-EPI 공식에 의한 만성콩팥병의 분류가 MDRD 공식에 비해 좀 더 예후를 잘 예측할 수 있음을 증명하였다. 또한 본 논문에서는 CKD-EPI 공식의 우수성이 아시안인에서도 적용 가능하고 알부민뇨의 존재를 고려해도 예후 예측 지표로 유용성이 있음을 보고하고 있다 또한 소위 추적 관찰 시 말기신부전으로 이행이 잘 안되는 것으로 알려진 만성콩팥병 3a단계(45- 59mL/min/1.73m2)로 소분류되는 단계에 속하는 환자가 더 많이 2단계로 분류된 점을 고려하면 앞으로 만성콩팥병 3단계의 세분된 분류의 필요성을 제시한 것으로 생각된다. 이 연구의 취약점으로는 크레아티닌 농도 측정법이 표준화되지 않은 점과 인종의 분류가 세분화되지 않은 점 등을 들 수 있으나 본 연구 결과의 의미를 손상시키지는 않는 것으로 판단한다. 결론적으로 CKD- EPI 공식에 의한 사구체여과율은 MDRD
공식에 의한 사구체여과율보다 훨씬 정확하게 예후를 예측할 수 있는 만성콩팥병의 분류가 가능하므로 향후 국내에서도 더 많은 병원에서 크레아티닌 측정 시 보고되는 추정 사구체여과율 계산법으로 적용되어야 할 것으로 생각된다.