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2009 범유행 인플루엔자 A H1N1에 의한 전세계 사망률

Global mortality of 2009 pandemic influenza A H1N1


Lancet Infect Dis 2012 Sep;12(9): 651-3

손장욱 고려대학교 의과대학 감염내과 교수

Comment

2009 범유행 인플루엔자 A H1N1이 발생한 후 3년이 지난 지금에도 이와 관련된 전 세계 사망자수는 불확실하다. 아프리카와 동남아시아의 인구가 전 세계 인구의 38%에 이르지만, 2009년 4월에서 2010년 8월까지 2009 유행성 인플루엔자 A H1N1으로 인한 것으로 검사실 확진 사망자수 18,500명 중, 이 지역에서 보고된 것은 12% 미만이었다. 검사실 확진 사망자수는 통상적인 검사방법의 부재와, 세균 중복감염 및 만성질환의 악화로 유발된 인플루엔자관련 사망을 규명하기 힘들다는 점으로 인해 다소 과소평가된다.1 이러한 제한점을 고려하여, 인플루엔자 관련 질병부담은 통상적으로 동태인구 통계에 반영되는 통계학적 시계열모델을 통해 계산되고, 인플루엔자 활동 시기에 동시에 발생한 초과 사망자수로 정의된다.2 하지만, 이러한 초과 사망자수를 산출하는 방식은 모든 나라에서 통상 사망진단서로부터 정보를 모을 수밖에 없기 때문에 모두에게 적용될 수 없다.
The Lancet Infectious Diseases에서 Fatimah Dawood 등3은 2009 범유행 인플루엔자 A H1N1의 세계적인 질병 부담을 정량화하기 위한 다른 통계적 방법을 제시했다.3 동태인구통계 데이터를 이용하는 대신, 그들은 증상발병률과 주어진 감염에서의 사망위험도(치사율)를 통한 결과물로 사망률을 계산하는 연령-계층화 확률적 모델을 사용했다. 발표된 범유행 시의 발병률 연구에서는 어린이에서 4%에서 33%, 성인에서 0~22%에 이르는 상당한 지리적 편차를 보여주었다. 치사율의 산출은 오직 고소득 지역에서만 가능하였으나, 각 연구마다 3배에서 9배의 차이를 보였다. 각 국가 간 사회경제적 인자와 의료 서비스의 차이를 보정하기 위해, Dawood 등은 범유행 이전의 호흡기질환 사망자 수에 기초한 승수요인을 개발했다. 승수의 범위는 아프리카에서 3에서 7, 다른 지역에선 1에서 4 사이였다.
이 확률적 승수 접근에 기초했을 때, 바이러스가 퍼진 첫해에 범유행 인플루엔자 A H1N1와 관련한 사망자수는 호흡기계 201,200명(105,700~395,600), 심혈관계 83,300명(46,000~179,900)으로 산출되었다.3 그 모델에 따르면 64세 이하의 젊은 인구가 사망자수의 80%를 차지했고, 검사실 확진 사망자의 젊은 연령의 분포와 부분적으로 일치하였다. 지리학적으로, 범유행으로 인한 사망의 51%는 동남아시아와 아프리카에서 있었고, 아프리카에서 가장 높은 사망률을 보였다.
Dawood 등3은 2009 범유행 인플루엔자 A H1N1으로 인한 검사실 확진 사망자가 적어도 10배는 과소평가되었음을 보여주었다. 그뿐 아니라 그들의 결과에서, 과거의 범유행에서의 사망자의 연령 패턴에 기초하여 계절 인플루엔자와 비교하였을 때, 범유행으로 인한 사망자의 연령 층과 잠재수명손실연수(years of life lost)의 확연한 변화를 나타내는 것을 확인했다.4 하지만 이 모델은 몇 가지 추정을 기초로 하고 있고, 따라서 소수의 국가에서 적용 가능한 독립적 추산에 대응하는 결과에 대한 타당성 평가는중요하다(표). 고정된 동태인구통계 데이터에 기초한 범유행 사망수의 독립적 추산은 미국과 방글라데시에서는 Dawood 등에 의해 예측된 범위 내에 들어가지만,1,5 멕시코에서는 매우 높은 결과를 보였는데,6 이는 중간소득 국가에서의 승수를 너무 적게 설정했기 때문일 수 있다. 대조적으로 일본과 싱가포르에서의 Dawood 등의 승수는 높았고, 이전의 인플루엔자 질병부담의 계산과는 정반대였다.7,8 이 불일치가 잠재적으로 호흡기질환으로 인한 사망률의 코딩에 있어 인위적인 차이를 설명할 수 있을 것이다. 저소득과 중간소득 지역, 특히 전 세계 인구의 1/3을 차지하지만 인플루엔자의 질병부담에 대해 정보가 부족한 중국과 인도 등지에서의 보다 많은 연구로부터 승수는 개선될 수 있을 것이다.9 주 추산에 대한 비교에서 승수가 배재될 때, Dawood 등에 의한 민감도 분석의 결과가 전 세계적인 범유행의 질병부담을 더 낮게 나타낼 수 있기 때문에 이러한 개선은 중요하다.3


Dawood 등의 연구 결과에서, 2009 범유행 인플루엔자 A H1N1는 전 세계적으로 수백만 명의 목숨을 앗아간 1918년의 범유행과 같은 지구종말적인 시나리오와는 거리가 멀다는 것을 확인하였다.10 향후 연구에서는 전통적인 초과사망자수 접근방식이나9 사망률에 대한 획기적인 설문 조사5를 통하여 대신할 수 있는 지역에서 국가 특이적 계절과 범유행 인플루엔자의 질병부담의 추정치를 얻는데 중점을 두어야 하고, 중간소득, 저소득 지역에서의 치사율에 대한 연구에 노력을 기울여야 한다. 그뿐 아니라, 향상된 전 세계적 추산(estimate)은 발병률의 다양성과 계절 및 범유행 바이러스의 동시 순환,11 몇몇 지역에서의 범유행의 지연 등12을 포함한 인플루엔자 전파의 역학에 있어서 지리적 차이를 설명할 수 있어야 할 것이다. Dawood 등의 결과와 WHO에서 후원하여 추진 중인 국가 특유의 초과사망수 산출을 통한 2009 유행성 인플루엔자 A H1N1의 지역적, 전 세계적 질병부담의 결과와 비교하는 것은 흥미로울 것이다.13 관찰된 인플루엔자 관련 사망자수의 지리학적 이질성을 설명하고, 전 세계적인 범유행 시나리오의 이해를 향상시키기 위한 과학적 근거를 제공하기 위해서는 더 많은 연구가 필요하다. 추가적으로, 선진국과 후진국을 대표하는 감시국가들의 사망자수 데이터의 시기 적절한 활용은 실시간 인플루엔자의 발생의 정도를 파악하게 하고, 향후 범유행에 대한 공중보건의 미세조정에 도
움을 줄 것이다.

참고문헌
1. Shrestha SS, Swerdlow DL, Borse RH, et al. Estimating the burden of 2009 pandemic influenza A (H1N1) in the United States (April 2009–April 2010). Clin Infect Dis 2011; 52 (suppl 1): S75–82.
2. Serfling R. Methods for current statistical analysis of excess pneumonia-influenza deaths. Public Health Rep 1963; 78:494–506.
3. Dawood FS, Iuliano DA, Reed C, et al. Estimated global mortality associated with the first 12 months of 2009 pandemic influenza A H1N1 virus circulation: a modelling study. Lancet Infect Dis 2012; published online June 26. http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(12)70121-4.
4. Miller MA, Viboud C, Balinska M, Simonsen L. The signature features of influenza pandemics–implications for policy. N Engl J Med 2009; 360: 2595–98.
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13. WHO. Summary of WHO technical consultation: H1N1pdm mortality estimates, 25–26 October 2011. http://www.who.int/influenza/publications/surveillance_monitoring/H1N1pdmMortalityEstimates_WHOconsultation.pdf (accessed June 1, 2012).