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혈액투석 환자의 장기 생존에 대한 정상 수분상태의 중요성

Importance of normohydration for the long-term survival of haemodialysis patients


Nephrol Dial Transplant.2012;27(6): 2404-10

이태원 경희의대 경희대학교병원 신장내과 교수

배 경
투석치료의 필수적 목적 중 하나는 정상 체액상태와 정상 혈압을 유지하는 것이다. 여러 연구 보고에서 보듯이 정상 체액상태를 유지하면 혈압약 복용을 하지 않아도 대부분의 투석 환자에서 정상 혈압을 유지할 수 있다. Tassin 혈액투석센터(프랑스 리옹)의 치료방침은 건체중을 잘 유지하여 다음 투석 때까지 혈압약의 복용 없이 정상혈압을 유지하는 것이다. 저염식이를 하고 투석간 체중 증가를 피하는 것이 Tassin의 치료 철학인데, 이들 중 95% 이상에서 혈압이 정상이다.
체액과잉 상태와 고혈압은 혈액투석 환자에게 있어 가장 중요한 위험 인자 중 하나이다. 이 연구의 목적은 체액과잉 상태가 혈액투석 환자의 생존에 미치는 영향을 분석하기 위한 것이다.

연구 방법
독일의 Giessen 투석센터의 체액과잉 상태 환자군과 비-과잉체액상태 환자군의 사망률을 Tassin 환자 중 선정된 참고환자군의 6.5년 후 결과를 비교하였다.
즉, Tassin의 혈액투석 환자 50명을 선정하여 이들의 체액상태와 총사망률을 참고치로 하였고, 이들과 Giessen(독일)의 한 투석센터 환자들의 체액상태와 총사망률과 비교하였다. Giessen 환자군은 체액과잉상태 환자군은 35명이었고 비-체액과잉상태 환자군은 123명이었다. 모든 환자의 수분상태(ΔHS)는 체액상태를 객관적으로 정확하게 정량적으로 측정할 수 있는 것으로 알려진 전신 bioimpedance spectroscopy(2003년)를 이용하여 측정하였다. 총사망률은 6.5년간 추
적관찰 후 분석하였다.

연구 결과
Tassin의 참고 환자군의 대부분은 혈액투석을 시작할 때 정상 수분상태였다(ΔHS=0.25±1.15L). Tassin 환자의 수분상태는 Giessen의 비-체액과잉상태 환자군과 의미있는 차이가 없었으나(ΔHS=0.8±1.1 L), Giessen의 체액과잉 상태 환자군과 비교하였을 때는 유의하게 낮았다(ΔHS=3.5±1.2 L). 다변량 보정에 의한 총사망률은 체액과잉 상태의 환자군에서 유의하게 증가되어 있었다(hazard ratio=3.41). Tassin 환자군에서 혈압이 의미있게 낮았던 사실을 고려하더라
도 Tassin 환자와 비-체액과잉상태의 Giessen 환자간에 의미있는 사망률 차이는 관찰되지 않았다.

결 론
체액과잉은 체액과잉에 의한 임상징후가 분명하게 나타나지 않더라도 모든 환자에서 사망률을 증가시킨다. 체액과잉 상태는 사망 위험 증가에 대하여 혈압보다도 더 높은 예측치를 보인다. 이 연구에서 체액과잉 상태에 대한 간접적 지표라 할 수 있는 혈압은 혈액투석 환자에서 사망 위험 증가에 대하여 예측력이 없었다. 체액과잉 상태는 혈액투석 환자에서 주요 살인자의 하나이다. 장기간에 걸친 체액과잉 상태에 대한 문제가 해결되면 환자에게 이로울 것이다. 객관적 방법으로 정기적으로 체내 수분상태를 측정하면 체액 균형을 일관성있게 측정할 수 있다. 서로 다른 센터들간의 수분 밸런스를 지속적으로 접근할 수 있을 것이다. 과수분 상태를 객관적으로 확인하는 것이 더 합리적인 치료 전략을 통해 생존율을 증가시킬 것인지에 대해서는 전향적 연구가 필요하다.

논 평
이전에 보고된 Tassin의 생존 데이터는 혈액투석 환자의 생존에 대한 시금석으로 여겨지고 있다. 수십년 간 적절한 수분 균형을 유지하는 것은 Tassin 치료의 중요한 인자였다. 건체중 접근법은 건체중을 증명하는 방법을 통해 시행되었다. 그 주요한 성과는 충분한 수분 제거와 식이 염분 제한을 통한 혈압 조절이었다. 본 연구에서 건체중과 임상 증상을 근거로 정상 수분을 갖는 Tassin 환자 50명을 선택하였다. 철저한 수분 밸런스 조절은 BCM 측정으로 반영되어 대부분의 환자가 정상 범위를 나타내었다. 전 유럽에 걸쳐 30% 이상의 환자는 ΔHSrel >15%인 과수분 상태를 보인다.Giessen과 Tassin에서 환자의 체액상태는 동일하고 객관적이고 정략적인 방법(BCM)으로 접근하였고 이것은 체액과잉상태가 다른 환자 그룹에서 생존에 어떻게 영향을 미치는지에 대한 첫 번째 접근이 가능하게 하였다. Giessen 센터의 환자들은 ΔHSrel >15% 기준으로 측정된 수분 상태에 따라 나누었다. Giessen의 과잉체액 상태가 아닌 환자군과 과잉체액 상태 환자군 간의
의미 있는 차이는 수분상태뿐이었다. 두 Giessen 그룹의 수분상태는 달랐지만 투석 간 체중 증가는 거의 같았다. 이것은 투석간 체중 증가가 전체 수분 상태를 반영하지는 못한다는 것을 의미한다. 투석간 체중증가가 클수록 여과 속도가 높을수록 사망률이 증가하였지만 최근 분석에서 보면‘만성’또는‘영구적’과수분 상태의 영향이 더 큰 것 같다. 과잉체액 상태는 사망 위험 의 증가와 관련이 있다. 그러므로 Giessen의 과잉체액 상태의 환자에서 낮은 생존율을 보인 것은 당연한 결과이다. Tassin 지표 환자의 장기간 저염식은 투석 전 혈중 소디움 농도의 결과에 잘 반영되어 있다. 모든 환자 그룹이 같은 소디움 농도의 투석액으로 치료받는다고 하더라도 Tassin 지표 환자들은 투석 전 혈중 소디움 농도가 매우 낮았는데, 이것은 Tassin과 Giessen 환자에서의 소금 섭취 차이 때문일 것으로 생각된다. Tassin 지표 그룹이 혈압이 더 낮고 투석간 체중 증가가 더 적은 이유 중 하나도 소금 섭취 차이로 설명할 수 있다. 임상적인 변수들을 보면 선정된 Tassin 환자들이 여러 위험인자에 있어 명백히 유리한 것처럼 보인다. 그러나 그럼에도 불구하고 Tassin과 과잉체액 상태가 아닌 Giessen 환자의 생존은 유의한 차이를 보이지 않았다. 이러한 사실은 Tassin 환자군의 낮은 수축기 혈압을 조명해 볼 때 특히 흥미롭다. 그러므로 체액과 고혈압의 효과를 분리하기 위한 추가 분석을 하였다. 체액과 고혈압에 따른 환자의 계층화가 최근 Wabel와 Sinha에 의해 제안되었다. 이러한 계층화에 따라 환자들은 4개의 그룹으로 나누었고(그룹 I-IV) 그에 따른 Kaplan-Meier 분석은 과잉체액 상태(그룹 I과 IV)가 고혈압보다(그룹 II와 III)보다 더 강한 위험인자임을 보여주었다. 4개 그룹을 다변량 Cox 모델로 분석하자 수분상태가 ΔHSrel =15% 이하면 고혈압과 정상 혈압을 갖는 환자들 사이에 생존율 차이를 보이지 않았다. 고혈압이 없는 환자(그룹 II와 III)는 혈압과 무관
하게 낮은 사망 위험을 가졌다. 모든 과잉체액 상태 환자(그룹 I과 IV) 또한 높은 사망 위험을 보였으며 이는 과잉체액 상태이면서 낮거나 정상 혈압을 보이는 환자에서 가장 두드러졌다(그룹 IV). 혈압이 올라가면 항고혈압약제를 사용하거나 충분한 한외여과로 치료할 수 있다. 우리 데이터는 가능하다면 한외여과를 조절하는 것이 더 나은 선택임을 시사한다. 투석환자들의 심혈관 사망의 부담을 개선하려는 목적으로 세포외수분 과부하를 효율적으로 교정하는 것은 미래의 신장 내과 전문의들의 중요한 도전과제 중 하나이다. 과잉체액상태는 교정 가능한 인자 중 하나이고 객관적으로 접근할 수 있으며 추가적인 투석 중 부작용 없이 교정할 수 있다. 수분 상태에 대한 객관적이고 정량적인 접근 및 임상 정보와의 결합은 만성콩팥병 환자의 생존율을 증가시키기 위한 첫걸음이 될 것이다. BCM 같은 기술이 최근 보고된 바와 같이 항혈압 약물의 유용성이 수분과잉과 별개의 것인지 혹은 그렇지 않은지를 밝혀 줄 것이다. Tassin 환자의 경험은 긴 투석기간을 갖고 고혈압이 없는 경우 생존율이 Tassin 환자의 경험은 긴 투석기간을 갖고 고혈압이 없는 경우 생존율이 향상될 수 있음을 명백히 밝힌다. Machek 또는 Ozkahya의 연구에서 4.5시간 혈액투석/한외여과 투석치료로 75- 80% 환자는 과수분 상태를 막을 수 있음을 보였다. 그러나 볼륨 조절을 해도 20-25% 환자는 과수분 상태로 남아 있었고 장기간  수분 과잉을 낮추기 위하여 투석시간을 늘리거나 한외여과 시간을 추가하는 것이 확실히 이로울 것이다. 개별화된 혈액투석 치료는 수분과잉 문제와 이와 관련된 사망 위험을 해결하기 위한 주요 이슈 중의 하나가 될 것이다. Tassin 환자 경험에서 보면 일부 환자군에서만 필요할지도 모르지만 모든 환자는 긴 치료 시간을 갖는 것이 이롭다. Tassin 환자 중 일부는 짧은 치료 시간을 갖는 Giessen에서 투석을 한다면 과수분상태가 되었을 것이다.