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피부암이 있던 신장이식 환자에서 Sirolimus 투여가 피부암 재발을 예방할 수 있나?

Sirolimus and secondary skin-cancer prevention in kidney transplantation


N Engl J Med. 2012;367(4):329-39

양철우 가톨릭의대 서울성모병원 신장내과 교수

배 경
피부암이 발생한 신장이식 환자는 다시 피부암의 발생할 위험이 높다. 이러한 경우 시롤리무스 (Sirolimus, 이후 SRL)가 이차적으로 발생할 수 있는 피부암에 대하여 예방효과가 있는지는 알려져 있지 않다.

연구 방법
다기관연구로 이전에 적어도 한번 이상 피부암이 발생하였고 calcineurin inhibitors(CNI)를 복용하였던 환자를 대상으로 하였다. 환자들은 두 군으로 나누어 SRL로 대체한 군(64명)과 CNI를 그대로 유지하였던 군(56명)으로 나누었다. 일차 연구목표는 2년간 피부암이 발생하지 않을 확률이었으며 이차 연구목적은 새로운 피부암이 발생하는데 걸리는 기간, 다른 피부암의 발생, 이식신의 기능과 SRL투여로 인한 부작용이었다.

연구 결과
피부암이 생기지 않을 확률은 SRL군에서 CNI군보다 낮았다. SRL군에서는 14명의 환자(22%)에서 피부암이 발생한 반면(이중 6명은 SRL투여 중지후 발생) CNI군에서는 33명(39%)에서 발생하였다. 피부암 발생기간은 SRL군에서 15개월, CNI군에서 7개월로 통계적으로 유의하게 SRL군에서 길었다(p=0.02). 또한 피부암이 발생할 상대위험도도 SRL군이 0.56으로 통계적으로 유의하게 낮았다. 약제의 부작용면에서 보면 SRL군에서 모두 60차례 발생한 반면 CNI군에서는 14건이 발생하였으며(평균 0.938 대 0.250) 특히 SRL로 대체 시 빠른 프로토콜로 전환하는 경우가 점진적으로 전환하는 군에 비하여 심각한 부작용이 두 배 높았다. 또한 SRL군의 23%에서 약제부작용으로 SRL을 끊었다. 이식신의 기능은 두 군에서 차이가 없었다.

결 론
이 연구를 통하여 이전에 피부암이 있는 신장이식 환자에서 CNI에서 SRL로의 전환은 이차적인 피부암 발생을 억제하는 효과가 있다는 것을 확인하였다. 이러한 결과는 피부암을 동반한 이식 환자에서 면역억제제 투여에 대한 방향을 제시하여 주었다.

논 평
이 논문은 N Engl J Med. 2012 Jul 26;367(4):329-39에 게재되었으며 과거에 피부암이 발생하였던 신장이식환자에서 CNI에서 SRL로 전환시 피부암이 다시 발생할 가능성이 낮다는 면에서 주목할 말한다. 이 논문의 결과가 시사하는 몇가지 점을 지적하고자 한다. 첫째, CNI를 복용하고 있는 신장이식 환자에서 피부암이 발생하였을 때 SRL로 전환하는 것을 고려해 보아야 한다. 이를 통하여 피부암이 재발하거나 이차적으로 발생하는 것을 예방하는 효과가 있을 것으로 기대된다.
둘째, SRL로 전환시 암의 전이를 막는 효과를 기대할 수 있다. 본 연구결과 중 전이를 동반한 피부암은 모두 CNI를 복용하고 있는 환자에서 발생하였다는 점에서 SRL로 전환시 부가적인 효과를 기대할 수 있을 것으로 기대한다.셋째, SRL전환시 부작용이 높다는 점을 주목해야 한다. 즉 SRL로 전환시 약제전환에 따른 효
과와 부작용을 고려해야 한다. 이 연구에서 SRL로 전환환 환자에서 CNI를 유지한 환자에 비하여 약제에 의한 부작용이 두 배 높았고 SLR군의 23%에서 약제의 부작용으로 SRL를 끊은 점은 약제가 가지고 있는 이점과 부작용 사이에 주의를 요하는 부분이다. 넷째, SRL로 전환하는 프로토콜에 대하여 관심을 가져야 한다. 이 연구에서 SRL투여는 CNI를 끊고 7일 이내에 SRL로 대체한 군(Rapid conversion)과 7일 이후에 대체한 군(Progressive conversion)으로 대별되는데 Rapid conversion군에서 부작용이 높았던 점을 고려할 때 SRL로 의 전환은 점진적으로 시행하는 것이 바람직하다.