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제2형 당뇨병 환자에서 속효성 human 인슐린과 초속효성 인슐린 유사체 사이의 switching 전후의 임상적 자료: SWING 연구

Resource utilisation and clinical data before and after switching between short-acting human insulin and rapid-acting insulin analogues in patients with type 2 diabetes: The SWING study


diabets research and clinical practice. 2012;97:231–241

김미경  해운대백병원 내분비내과

 

요약

 

목적 : 초속효성 인슐린 유사체는 당화혈색소(HbA1c) 감소, 식후 고혈당 조절에 효과적이지만 기존의 human 인슐린보다 더 비싸다는 단점이 있다. 그래서 인슐린 유사체의 비용-효과(cost-effectiveness)에 대한 의문이 나타나고 있지만 이제까지 두 가지를 비교하는 임상적, 경제적
측면의 자료는 부족하다. SWING (resource utilisation and patient satisfaction associated with SWItchiNG Insulin) 연구는 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 속효성 human 인슐린을 초속효성 인슐린 유사체로 변경하였을 때(H-A) 또는 반대로(A-H) 바꾸었을 때의 직접적인 치료 비용을 평가하기 위해서 유럽의 9개국에서 시행된 전향적, 관찰연구이다.
 
방법 : H-A 그룹과 A-H 그룹에서 약제 변경 시점과 변경 후 3개월, 6개월, 12개월에 직접적인 치료 비용과 임상 자료(HbA1c 등의 검사 결과, 저혈당 등의 부작용, 치료에 대한 환자의 만족도 등)를 분석하였다.
 
결과 : 전체 2,389명의 환자가 포함되었고 그 중 2,203명은 human 인슐린에서 인슐린 유사체로, 186명은 인슐린 유사체에서 human 인슐린으로 변경하였다. 직접적인 당뇨병 관련 비용의 평균(표준편차)은 H-A 그룹에서 변경 전 6개월 동안 548.7유로(865.8), 변경 후 6개월간 625.6유로(147.9), 변경 6개월에서 12개월 사이에는 568.6유로(590.7)였다. A-H 그룹에서는 각각 544.5 유로(421.0), 481.0유로(301.5), 461.6유로(335.0)였다. 12개월간의 HbA1c는 H-A 그룹에서 평균(표준편차) 1.08 (1.53)% 감소하였고, A-H 그룹에서는 1.17 (1.45)% 감소하였다. 시간에 따라 저혈당의 빈도가 약간 감소하는 경향을 보였으나, 임상적으로 의미 있는 차이는 보이지 않았다.
 
결론 : 인슐린 swithing 전후로 직접적인 당뇨병 관련 비용의 적은 변화는 관찰되었다. 평균 HbA1c와 저혈당의 빈도의 개선은 치료의 변화보다는 연구 기간 동안의 인슐린 용량 증가와 생활습관의 변화 등으로 인한 것으로 여겨진다.
 
 
논평
 
인슐린 유사체 개발 이후 초속효성 인슐린 유사체는 작용 발현이 빠르고 작용 시간이 짧아 환자의 인슐린 주사 순응도를 높이고 저혈당을 줄이면서 효과적으로 식후혈당을 조절할 수 있다는 장점을 기대하여 널리 사용되었다. 하지만 최근 연구들은 HbA1c 감소와 식후 혈당 감소에는 어느 정도 효과적이지만 중증의 저혈당(severe hypoglycemia)을 줄이지는 못하는 결과를 보였고, 한 메타 분석에서도 긍정적 효과(positive effect)가 미미하여 비용-효과를 보이지 못한다는 결과를 보였다. 최근 Expert Committee (WHO)에서도 human 인슐린과 비교해 인슐린 유사체의 일관되지 않은 이점(benefit) 대해 지적하였고 비용-효과에 대해 의문을 나타냈다 그러나 이제까지 실제 임상에서 human 인슐린과 인슐린 유사체 사용의 효과를 임상적, 경제적 측면에서 분석한 연구를 많지 않았다. 본 논문은 실제 임상에서 시행된 관찰연구로 이전의 여러 임상시험의 결과를 지지해주고 있다.
본 관찰연구에서 우선 주목해야 할 것은, 이유는 여러가지가 있을 수 있고 나라마다 보험 문제가 있을 수도 있지만, 인슐린 유사체 → human 인슐린보다는 human 인슐린 → 인슐린 유사체으로 바꾼 환자의 숫자가 12배 이상 된다는 것이 실제 진료 형태라는 사실이다. 본 연구 결과 두 인슐린 간의 효과적인 측면에서는 차이를 보이지 않았다. 두 군에서 모두 HbA1c 감소를 보였고 인슐린 용량의 증가에도 불구하고 저혈당 빈도의 감소를 나타냈다. HbA1c 감소의 측면에서 인슐린 유사체에 유리한 결과를 보였던 이전의 연구 결과들과는 달리 두 군 간의 차이는 보이지 않았다. 이는 평균 HbA1c 8.5% 이상인 환자를 대상으로 시행하였고 연구 기간 동안의 강화된 치료의 효과로 볼 수 있겠다.
당뇨병 관련 비용에 대한 결과에 있어서 H-A 그룹에서 인슐린 변경 후 초기 6개월에는 인슐린 유사체의 비용-효과로 인한 증가를 보였는데, 6개월에서 12개월 사이의 비용은 다시 감소하여 변경 전 비용에 더 가까운 결과를 보였다. 인슐린 변경후의 비용 증가는 인슐린 유사체의 비싼 비용 때문인 것으로 분석하였는데, 6개월에서 12개월 사이의 비용이 다시 감소를 보인 결과는 인슐린 변경으로 인한 다른 긍정적 효과에 의한 것인지, 연구 과정의 바이어스(bias)에 의한 것인지, 비용 감소에 대한 추가적인 요인 분석이 필요할 것으로 생각된다. 결국 서로 큰 차이가 없다면 환자의 식사 습관이나 저혈당이 오는 양상, 비용 등을 고려하여 환자별로 개별화하여 처방하는 것이 가장 현명한 선택이 될 것이다.
 
 
참고문헌
1. Christensen TE, Gundgaard J, Pilgaard T. Healthcare costs of fast-acting insulin analogues versus short-acting human insulin for Danish patients with type 2 diabetes on a basalbolus regimen. J Med Econ. 2011;14:477-85.
2. Mannucci E, Monami M, Marchionni N. Short-acting insulin analogues vs. regular human insulin in type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Obes Meta. 2009;11:53-9.
3. 18th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. REVIEW OF THE EVIDENCE COMPARING INSULIN (HUMAN OR ANIMAL) WITH ANALOGUE INSULINS Clinical Care & Education