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제왕절개술에서 직근(rectus muscle) 및 내장 복막 (visceral peritoneum)의 봉합과 복강 내 유착

Rectus muscle and visceral peritoneum closure at cesarean delivery and intraabdominal adhesions.


Am J Obstet Gynecol. 2012 Jun;206(6):515.e1-5.

이재관 고려대학교 의과대학 산부인과 교수

요약: 제왕절개술은 지난 수십 년에 걸쳐 꾸준히 증가하여, 2009년 미국에서는 총 분만의 32.9%를 차지하였다. 하지만 아직까지 수술 기법과 수술 후 장기 합병증(유착 등)의 관계에 대한 자료는 부족한 실정이다. 내장 복막(visceral peritoneum)의 봉합에 대한 기존의 연구들은 대부분 벽측 복막(parietal peritoneum)의 봉합과 동시에 시행했을 때 나타나는 결과를 보여주었다. 한 연구에서 벽측 복막의 봉합을 한 여성에서 내장 복막의 봉합을 함께 시행하였을 때 수술 후 염증 유발과 유착의 증가를 보고하였다. 폴란드의 577명의 제왕절개술을 조사한 연구에서도 내장 복막의 봉합은 수술 후 유착을 증가시키고, 방광의 위치 변화를 초래하였다.4 그러나 또 다른 연구에서는 제왕절개술 시 벽측 복막의 봉합은 비 임신 여성에서와는 다르게 다른 수술적 기법(내장 복막의 봉합 등)과는 독립적으로 유착 형성을 감소시킨다는 보고가 있었다. 제왕절개술 시 내장 복막의 봉합은 출산 후 자궁의 해부학적 위치를 감안할 때 수술 후 유착 형성에 있어 벽측 복막의 봉합과는 다른 영향을 미칠 수 있을 것이다. 또한 제왕절개술 시 직근 봉합의 효과에 대한 연구는 아직까지 발표된 적이 없다. 따라서 본 연구에서는 제왕절개술 시 유착 형성에 있어 직근 봉합 및 내장 복막 봉합의 영향을 알아보고자 하였다.

연구방법은 전향적 코호트 연구로서 1996년에서 2003년까지 Stanford Medical Center에서 첫 반복 제왕절개술을 시행 받은 173명의 여성들을 대상으로 하였다. 수술자는 유착의 위치를 5개(장, 근막-장간막, 근막-자궁, 장간막-자궁, 기타 골반구조물)로 나누어 평가하였으며, 유착의 정도를 3단계(없음, 경미함[filmy], 심함[dense])로 나누어 점수화하였다. 직근의 봉합은 40명의 여성에서 시행되었으며, 이들 여성에서 경미하거나 심한 유착 형성이 전반적으로 적었고(27.5% vs 46%; p=0.04), 심한 유착(17.5% vs 46%; p=0.001; adjusted odds ratio[aOR], 0.24; 95% CI 0.09-0.65) 또한 적었으며, 특히 장간막과의 유착(aOR, 0.08; 95% CI, 0.007-0.82) 형성이 적었다. 그러나 내장 복막의 봉합은 근막과 장간막의 심한 유착을 증가시켰다(aOR, 15.78; 95% CI, 1.81-137.24). 따라서 제왕절개술 시 직근의 봉합은 유착 형성을 줄이는 반면, 내장 복막의 봉합은 유착 형성을 야기시키는 것으로 보인다. 따라서 이 두 가지 수술기법은 유착 형성에 있어 반대 영향을 미칠 수 있기 때문에 제왕절개술 시 독립적으로 시행해야 할 것이다.

논평: 제왕절개술 후 유착 형성은 흔하게 일어나지만, 그 정도는 개인마다 다르며 예측하기가 어렵다. 제왕절개 횟수가 반복될수록 유착의 범위와 밀도가 증가되며, 심한 유착이 있는 경우 분만과정이 더 어려워지고, 출혈량의 증가 및 장이나 방광의 손상과 같은 합병증 발생 위험이 증가한다.1-3 수술 후 유착 형성은 봉합사의 재료와 조직의 혈류감소, 허혈, 감염, 조작 정도, 기술적 차이와 관련된다고 알려져 있다.4,5 유착 형성과 복막 봉합에 대한 기존의 연구들은 대부분 내장 복막과 벽측 복막을 독립적으로 평가하지 않았으며, 직근의 봉합과 같은 다른 수술적 기법들의 영향에 대한 분석도 없었다.6-9 이들 중 2개의 연구에서는 내장 복막과 벽측 복막을 모두 봉합하는 것이 유착을 감소시켰다고 보고하였으나,8-9 다른 2개의 연구에서는 유착이 증가되는 것으로 나타났다.6,7 이 는 제왕절개술 시 내장 복막과 벽측 복막을 모두 봉합했던 것이어서 내장 복막과 벽측 복막 봉합의 상반된 영향 결과에 잘못 반영된 것일 수 있다. 또 직근의 봉합은 제왕절개술 시 널리 시행되는 수술 기법이지만, 유착에 대한 영향을 본 연구 결과는 없었다.

이 연구에서는 유착에 대한 이들 각각의 독립적인 영향을 분석하기 위해 직근을 봉합한 군(n=40)과 하지 않은 군(n=125), 내장 복막을 봉합한 군(n=25)과 하지 않은 군(n=146)으로 나누어 분석하였다. 감염, 진통, 벽측 및 내장 복막의 봉합, 나이, 임신성 당뇨병과 같은 혼란 변수를 고려하여 분석하였을 때, 제왕절개술 시 직근을 봉합한 군에서 결과적으로 복강 내 심한 유착이 76%나 감소하였다. 이러한 결과는 지금까지 유착에 대한 직근 봉합의 연구로서는 유일하다는 면에서 의미 있는 것이라 할 수 있다. 그러나 개체수가 적고, 직근 봉합에 따른 합병증(통증, 혈종 등) 발생에 대해서는 조사되지 않았다는 점에서 제한이 따른다. 내장 복막의 봉합을 시행한 군은 비봉합 군에 비해 유착의 빈도에는 큰 차이가 없었으나(64% vs 65%; p=0.92), 혼란변수를 교정하였을 때에는 근막과 장간막 사이의 유착이 증가하는 것으로 나타났다(aOR, 15.78; 95% CI, 1.81-137.24). 또한 첫 제왕절개술 시 내장 복막의 봉합을 받았던 여성의 반복 제왕절개술의 수술 시간은 첫 제왕절개술에서 보다 3배(10분 이상)나 더 길었다(aOR, 3.35; 95% CI, 1.08 -10.38). 복막의 봉합은 조직의 허혈을 야기하고 이로 인해 섬유소용해(fibrinolysis)를 방해하여 유착 형성을 일으킨다는 보고가 있지만,10,11 유착 형성과 복막 봉합의 관련성에 대한 대부분의 연구들은 다양한 결과를 보고 하고 있으며, 제왕절개술 시 유착 형성에 대한 복막 봉합의 영향 또한 아직 불분명하다.
 
제왕절개술 시 유착 형성에 있어 벽측 복막과 내장 복막의 봉합이 서로 다른 영향을 미친다면 이들 조직을 서로 분리하여 생각해야 한다는 것을 의미한다. 그리고 직근의 봉합으로 인해 심한 유착이 실제로 줄어든다면 이러한 단순한 수술 기법이 유착과 관련된 문제들(만성 골반통, 장 폐쇄, 반복 제왕절개술의 어려움 등)을 감소시키는 효과를 줄 수도 있을 것이다. 그러나 제왕절개술 시 유착 형성에 관한 이러한 결과가 좀 더 일반화되고 명확해지기 위해서는 향후 전향적 연구가 필요할 것으로
생각된다.
 
참고문헌
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