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자궁내막증 수술 끝에서 난소고정술이 권유될 수 있을까?

Can ovariopexy at the end of surgery for endometriosis be recommended?


J Reprod Med. 2012 Jan-Feb;57(1-2):81-4.

김홍배 한림의대 한림대학교병원 산부인과 교수

요약: 자궁내막증은 가임기 여성의 10-15%에 영향을 미치며 불임 여성의 40%에서 발견된다. 자궁내막증 수술은 이런 여성의 불임 상태와 증상을 호전시킨다. 그러나 일부 환자에서는 심한 수술의 합병증과 중증의 수술 후 유착이 발생된다. 본 논문에서는 자궁내막증 수술 끝에서 체계적인 난소고정술이 유착에 미치는 영향에 대한 가능성을 논하고자 한다.

증례(Case)
31세 여성이 5년 전에 처음으로 복강경을 이용하여 자궁내막종과 직장-질 자궁내막증을 제거하면서 양측 난소 일시적 난소고정술을 한 증례 보고이다. 이 환자는 증상의 재발과 불임을 주소로 전원되었다. 수술 전 질식초음파 및 자기공명영상장치를 통하여 양측 자궁천골인대와 직장 침윤의 자궁내막증을 확인하였다. 복강경으로 전 복벽에 비흡수성 봉합사를 사용한 심하고 두꺼운 난소유착이 관찰되었다. 추가적으로 S상결장, 자궁천골인대, 직장-S상결장, 그리고 질절단수술을 시행하고 전체적으로 예방적 결장창냄술(colostomy)을 시행하였다. 이 증례는 자궁내막증 수술 후미에 난소고정술이 전 복벽 유착에 미치는 유해한 영향을 설명한 경우이다.
 
논평: 여러 가지 방법이 수술 후 유착 방지 방법으로 소개되고 있다. 예를 들어 복강경수술이 개복수술보다 유착률이 낮으며, 조직 건조(desiccation), 지나친 전기소작, 조직의 출혈 등을 미세수술로 최소화함으로써 유착을 줄일 수 있다. 다른 방법으로 조직의 건조를 피하기 위한 습윤 가스, 다양한 유착 방지 물질 등이 있고 최근에는 복강경수술 후미에 전 복벽에 난소고정술이 유착 위험성을 감소시킨다고 주장되고 있다.
이 증례는 이전에 자궁내막증과 중증의 침윤성 자궁내막증 제거 후에 예방적 유착방지를 위한 난소고정술이 향후 불임과 유착 형성 위험의 가능성이 있음을 보여준 경우이다. 1962년 Krebs 등에 의해서 초기 자궁경부암에서 방사선치료 전에 난소고정술에 대한 기능적 결과를 처음 보고하였다. 이후 부인종양전문가에 의하여 난소 기능보존의 방법으로 확인되었다. 그러나 대조적으로 양성 질환이나 자궁내막증 환자에서는 예방적 난소고정술에 대한 잠재적 역할에 관한 논문은 거의 없다. Ouahba 등이 후향적 조사를 통하여 20명의 환자에서 전 복벽에 일시적 난소고정술을 평균 4일 동안 시행한 결과를 발표하면서 통증이나 합병증 발표는 없이 순응도가 좋다고 주장하였다. 이중에 40%는 이차적 복강경수술을 시행하였으며 이중 2/3는 유착이 없거나, 약하거나, 필름형태의 유착이라고 주장하였다. 그러나 가장 중요한 것은 전부에서 복막의 유착이 발견되었다는 것이다. 이는 저자의 논문이 주장한 것과 같이 복벽의 중증의 유착과 나팔관의 비틀어진 형태를 보여주며, 단지 15명 중 4명(26.7%)이 자연임신이 되었다. 이는 미국 AFS(American Fertility Society) 병기 3-4기의 12개월 임신률 25-35%와 다르지 않다. Canis 등은 개복술 후 82%의 높은 유착률을 보고하였고, Chapron 등은 이차 복강경수술로 32.6%에서 자궁천골인대 자궁내막증을 제거하고 유착이 없음을 보고하였다.
Kumakiri 등은 자궁내막증의 심부조직제거는 장 손상, 비뇨기 손상, 유착으로 인한 복강경수술 시 개복의 전환에 위험인자로 보고하였다. 자궁내막종의 낭종제거술, 깊은 침윤성 자궁내막조직의 제거는 특히 높은 유착 형성의 위험요소이다. 최종적으로는 전향적 자궁내막증 수술 시 예방적 난소고정술에 관한 연구가 없다. 그러므로 근거 의학적 측면에서 지지받지 못하고 있다. 결론적으로 부인종양학적 이유로 시행하는 난소고정술은 양성 질환이나 자궁내막증 수술 시 유착감소나 출산력(fertility) 결과에 대한 증거가 없기 때문에 권유될 수 없다.
 
참고문헌
  1. Krebs C, Blixenkrone-Moller N, Moseklide V. Preservation of ovarian function after radiological treatment of early stage of cancer of the uterine cervix with preliminary surgical ovariopexy: A follow-up investigation(in Danish). Ugeskr Laeger. 1962 May 4;124:602-6.
  2. Ouaba J, Madelenat P, Poncelet C. Transient abdominal ovariopexy for adhesion prevention in patient who underwent surgery for severe pelvic endometriosis. Fertil Steril. 2004 Nov;82(5):1407-11.
  3. Canis M, Botchorishvili R, Wattietz A, et al. Laparoscopic treatment of endometriomas: Cystectomy or destruction? For laparoscopic cystectomy(in French). Gynecol Obstet Fertil. 2000 Jul-Aug;28(7-8):584-6.
  4. Chapron C, Guibert J, Fauconnier A, et al. Adhesion formation after laparoscopic resection of uterosacral ligaments in women with endometriosis. J Am Assoc Gynecol Lapar osc. 2001 Aug;8(3):368-73.
  5. Kumakiri J, kikuchi I, Kitade M et al. Incidence of complications during gynecologic laparoscopic surgery in patients after previous laparotomy. J Minim Invasive Gynecol. 2010 Jul-Aug;17(4):480-6.