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자궁근종의 보존치료 후 자궁 내 유착

Intrauterine adhesions following conservative treatment of uterine fibroids.


Obstet Gynecol Int. 2012;2012:853269.

이철민 인제의대 상계백병원 산부인과 교수

 

요약: 자궁근종은 생식 연령의 여성에 있어 흔한 질환이며, 다양한 치료법이 존재한다. 자궁근종의 성공적 치료를 위해서는 종양 절제 및 증상 개선뿐만 아니라 자궁의 기능을 보전하는 것이 필수적이라고 할 수 있다. 이런 관점에서 볼 때 자궁 내 유착은 보존치료의 합병증이라고 할 수 있으나, 종종 진단이 되지 않거나 저평가되기도 한다. 그 빈도는 이차추시 자궁경으로 관찰하였을 때 약 10% 정도로 보고되고 있으며, 다수 또는 인접한 자궁근종이 있는 경우 빈도가 증가한다. 경벽성 자궁근종절제술(transmural myomectomy)도 자궁 내 유착을 유발할 수 있으며 특히 자궁 허혈이 동반된 경우 빈도가 증가한다. 예방 전략으로는 양극 절제(bipolar resection), 유착방지겔(barrier gel) 및 수술 후 에스트로겐 투여 등이 도움이 될 수 있지만 명확한 근거는 아직 부족한 실정이다. 현 시점에서 자궁 내 유착을 방지하기 위한 방안으로 수술적 외상을 최소화하고 고위험군을 인지하여 적극 대응하는 것을 추천한다. 수술 후 자궁 내 유착을 예방하고 치료하는 최선의 방법은 가능한 조기에 자궁경을 이용하여 진단하고 유착을 박리하는 것일 것이다.
 
1. 서론
자궁근종은 생식 연령에 매후 흔하게 발견되며 다양한 보존적 접근이 가능하다. 환자가 자궁절제를 거부하거나 자궁보존 및 생식에 대한 희망 의사를 표현하는 경우 보존치료를 고려할 수 있다. 후자의 경우 자궁근종을 제거하는 것 뿐만 아니라 자궁의 기능을 유지하는 것이 수술의 성공을 가늠하는 척도가 되어야 한다. 주요 부인과 수술을 시행받는 여성에서 수술 후 자궁 내 유착은 일정 빈도로 발생하는 것으로 알려져 있다. 그러나 발생이 불가피한 측면이 있음에도 불구하고 자궁 내 유착은
수술의 합병증으로서 직접 또는 간접적 비용을 발생시킨다. 부인과 수술 후 발생하는 유착은 특히 복강 및 골반에 발생하는 경우 생식력 저하를 유발할 수 있으며 과거 수십년간 자궁 내 유착보다는 복막 유착과 관련 연구가 더 많이 이루어져 왔다. 그러나 자궁 내 유착은 아셔만증후군과 같이 평소 증상을 잘 일으키지 않지만 결국 불임으로 이어질 수 있다.
 
2. 점막하근종(submucosal myoma) 치료 후 발생하는 자궁 내 유착
오늘날 점막하근종 치료의 표준은 자궁경하 근종절제술(hysteroscopic myomectomy)이라고 할 수 있으며 전통적 자궁절제술 및 개복 근종절제술을 대치하여 왔다. 자궁경하 근종절제술은 비뇨기과 절제경(urologic resectoscope)을 이용하여 1976년에 Neuwirth와 Amin에 의하여 처음 소개되었으며, 부인과적 기구는 1987년에 Hallez에 의하여 개발되었다. 절제경을 이용한 근종절제술로 안전하고 효과적으로 자궁근종을 제거할 수 있으며, 다양한 종류의 기구가 개발되어있다.
다른 자궁 내 수술과 같이 자궁경하 근종절제술도 자궁 내막에 손상을 입힘으로써 자궁 내 유착을 유발할 수 있다. 그러나 자궁 내막에 광범위한 손상을 유발하는 자궁소파술에 비하여 자궁경하 근종절제술 후 자궁 내 유착의 발생 빈도는 낮은 것으로 보고되고 있다. 그럼에도 불구하고 수술 후 발생하는 자궁 내 유착은 종종 진단되지 못하는 경우가 있으며 정확한 빈도를 알기 위해서는 이차추시 자궁경이 필요하다.
Taskin 등(2000)의 전향적 연구에 따르면, 단일 자궁근종을 단극성 절제한 경우 이차추시 자궁경에서 37%의 자궁 내 유착이 발생한 반면, 복수의 자궁근종을 절제한 경우 45%에서 자궁 내 유착이 발생하였다. 재미있는 것은 자궁 내막 폴립 또는 중격(septum)을 제거한 경우 자궁 내 유착의 발생빈도는 각각 3.6%와 6.5%로 매우 낮았다는 사실이다. Taskin의 연구에서 자궁 내 유착의 빈도는 이전의 연구에 비하여 다소 높았는데 이는 최초 수술과 이차추시 자궁경 간의 시간이 14-30일로서 충분히 길지 않았기 때문으로 사료된다. Yang 등(2008)은 단일 자궁근종을 절제하고 1-3개월이 경과한 후 이차추시 자궁경을 시행하였는데 자궁 내 유착은 불과 1.5%에서만 관찰되었다고 보고하였다. 그러나 나란히 있는 복수의 자궁근종(apposing fibroids)인 경우 수술 후 자궁 내 장치를 삽입하였는데도 불구하고 자궁 내 유착의 빈도는 78%로 상승하였다. 수술 후 자궁 내 장치를 삽입하지 않은 7명에서는 1-2주 후 자궁경하 유착박리술이 시행되었고 1-3개월 후 자궁 내 유착은 관찰되지 않았다고 한다.
Guida 등(2004)은 보다 규모가 큰 무작위 임상시험을 시행하였는데 절제경 수술 후 유착 방지 목적으로 자궁강 내에 auto-cross-linked hyaluronic acid (ACLHA)를 주입한 경우 대조군에 비해 유착발생률이 유의하게 낮았다(16% vs. 33%). 이 연구에서는 양극성 절제경이 사용되었는데, 양극성 절제경은 사용되는 생리식염수와 같은 등장성 확장매체(isotonic distention media)가 더욱 안전함에 따라 점차 단극성 기구를 대체하고 있다. Toubould 등(2009)은 53명의 불임 환자에게 양극성 절제경을 이용한 자궁근종절제술을 시행하고 술 후 자궁 내 유착이 4건에 불과하였다는 것을 보고하면서 양극성 절제경이 자궁 내 유착 방지에 도움이 될 것이라고 주장하였다.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            그러나 단극성 절제경으로도 자궁 내 유착 발생이 증가하지 않는다는 연구도 있어서 Roy 등(2010)은단극성 절제경으로 자궁근종절제술이 시행된 불임 또는 습관성 유산 환자 186명을 후향적으로 분석하여 자궁 내 유착이 단 2건(1.07%)에 불과하였다고 보고하였다. 그러나 이 연구에 포함된 환자들은 모두 수술 후 항생제 및 30일간의 estradiol valerate 2 mg을 투여받았다.
 
3. 벽 내 근종(intramural myoma) 치료 후 발생하는 자궁 내 유착
자궁경을 이용한 자궁근종절제술이 자궁 내 유착 발생에 일정한 역할을 하리라는 것은 명백해 보인다. 그러나 다른 보존치료 역시 복강 내 유착을 유발할 수 있다. 자궁근종절제술은 벽 내 근종을 안전하고 보존적으로 치료하는 수단인데 개복 또는 복강경수술 모두 복강 및 골반 유착을 유발하기도 한다는 것이 잘 알려져 있다. 반면 자궁근종절제술이 자궁 내 유착의 위험 요소일 수 있다는 점은 잘 알려져 있지 않다. 자궁근종절제술 후 자궁 내 유착의 발생 빈도는 1.3% 정도로 낮게 보고된 바 있으나, 수술 술기 자체가 다양하므로 인과 관계를 밝히는데 제한이 있다. 더욱이 자궁 내 유착을 증명하기 위해서는 자궁난관조영술 또는 자궁경을 시행하여야 하는데 이들은 수술 후 일상적으로 시행되지는 않는다. 따라서 자궁 내 유착 발생 가능성이 높은 환자군과 자궁 내 유착 유발 가능성이 높은 시술을 구분할 필요가 있다.
자궁동맥색전술(uterine artery embolization)은 자궁절제술 시 발생할 수 있는 출혈을 감소시킬 수 있으므로 단독 또는 자궁절제술 시행 전에 시도될 수 있으며, 1995년에 처음 기술된 이래 자궁근종으로 인한 출혈 또는 골반통을 효과적으로 감소시키고 종양 부피 감소를 유발할 수 있다고 알려져 있다. 자궁동맥색전술은 난소 기능에 대한 장기적 영향이 잘 알려져 있지 않고 산과적 합병증이 일부 보고되어 불임 환자에 대한 치료에는 논란이 있다. Mara 등(2007)은 자궁근종으로 자궁동맥색전술을 시행하고 3-9개월 후에 자궁경으로 관찰하였을 때 14%에서 자궁 내 또는 자궁경부 유착이 있었다고 보고한 바 있는데, 이는 자궁 내 유착 형성에 있어 외과적 손상이 필수적이지 않다는 점을 시사한다고 볼 수 있다.
 
4. 토론
유착의 병태생리는 아직 대부분 베일에 가려져 있지만 자궁 내 유착의 주요 요인은 대부분 자궁 내막 손상에 기인하는 것으로 여겨진다. 특히 자궁 내막 기저층(basal layer)에 대한 손상은 섬유결합소(fibronectin) 및 콜라겐이 정상 조직을 대치함으로써 흉터(scar)를 형성하여 기능층(functional layer)의 복구를 불가능하게 만들고 섬유모세포(fibroblast) 또는 대식세포(macrophage)에 의한 과도한 기질 증식은 결국 유착을 형성하게 되는 것이다. 조직 저산소증(tissue hypoxia)은 조직 손상에 의한 유착 형성을 더욱 촉진한다. 조직 저산소증은 섬유소용해(fibrinolysis)를 저해하며, 섬유아세포에 비가역적 형질변환을 초래한다는 것이 알려져 있다. 유착의 기전은 아직 완전히 밝혀지지는 않았지만 다수의 자궁근종을 절제할 때 수반되는 광범위한 외상 및 조직 저산조증을 유발하는 자궁동맥색전술 후 자궁 내 유착 발생 빈도가 높은 임상적 현상은 잘 설명된다고 볼 수 있다. 그럼에도 불구하고 이와 같은 고위험 요인에 노출되지 않은 환자에서도 여전히 자궁 내 유착이 관찰되고 있으며 더욱이 그 빈도는 현저히 저평가되어 있는 실정이다.
모든 불임 환자에게 일상적으로 진단 자궁경검사를 시행할 것인지 여부는 여전히 논란의 대상이지만, 적어도 고위험군 환자에게는 외래에서 간편하게 시행하는 자궁경 검사를 적극 시행할 필요가 있다고 사료된다.
유착 방지 방법에 대해서도 논란이 있다. 예를 들어 자궁 내 장치(IUD)는 물리적으로 자궁강을 분리해 줌으로써 유착을 방지할 것으로 기대되었지만 실제 효과는 증명되지 못했다. 미국부인과복강경학회(AAGL, 2010)는 Foley catheter 등 자궁강 내에 풍선을 삽입하는 방법 역시 감염의 위험 증가에 비해 유착 방지 효과는 뚜렷하지 않아 권장하지 않고 있다.
ACLHA는 자궁경 유착박리술 후 사용하는 경우 유착의 재발을 효과적으로 억제한다고 보고되었다. 수술 후 자궁 내막 증식을 촉진하기 위한 경구 에스트로겐 투여는 논리적이나 실제 효과가 뚜렷하지 않아 일상적 사용이 권고되지는 않지만, 수술 전 GnRHa를 투여한 경우와 같이 인위적 에스트로겐 저하가 우려되는 경우 사용하는 것은 합리적이라고 사료된다. 자궁강 내 감염이 유착을 유발하리라고 제시되기도 했지만 수술 전 예방적 항생제가 자궁 내 유착 방지에 도움이 된다는 증거는 아직 없다.
수술 방법도 유착 방지에 영향을 줄 수 있는데 마주보는 자궁근종을 동시에 절제하기 보다는 두 단계 수술을 시행하는 것이 바람직하며, 대조군 연구가 부족하지만 단극성보다는 양극성 절제경을 사용하고 가급적 작은 기구를 사용하는 것이 추천된다. 벽 내 근종절제술 시행 시 출혈을 감소시킬 목적의 술 전 자궁동맥색전술보다는 클립 또는 루프 등을 이용한 자궁동맥 결찰이 더 바람직하다.35,36 특히 자궁강이 열린 경우에는 개구부를 정확히 확인하고 봉합하는 것이 중요하다.
 
논평: 임신을 원하는 여성에서 자궁근종절제술을 시행하는 경우 자궁 내 유착이 발생하여 자궁 고유의 기능을 상실한다면 성공적인 치료로 볼 수 없다. 이와 같은 견지에서, 수술 후 일상적인 자궁경의 시행이 현실적이지 않다 하더라도 다발성 자궁근종, 마주보는 자궁근종 등 자궁 내 유착의 발생 가능성이 높은 위험 인자를 가진 경우 수술 후 자궁경을 통한 적극적 진단 노력을 기울일 필요가 있다. 여러 연구에서 자궁근종절제술 후 자궁 내 유착의 발생 빈도가 저평가되고 있다고 보고되고 있다. 수술 후 auto-cross-linked hyaluronic acid(ACLHA)의 주입을 고려해 볼 수 있고, GnRHa 투여가 선행된 경우 수술 후 에스트로겐 투여가 필요하다. 수술 전 출혈 감소 목적의 자궁동맥색전술은 바람직하지 않고 오히려 클립 또는 루프 등을 이용한 일시적 자궁동맥 결찰이 도움이 될 수 있다. 절제경을 시행하는 경우 단극성 기구보다는 가급적 양극성 기구를 이용하고 최대한 작은 기구를 이용하는 것이 바람직하다.