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일차 예방을 위한 스타틴 치료: 당뇨병 발생 위험보다는 심혈관 예후 개선 효과가 더 중요하다

Cardiovascular benefits and diabetes risks of statin therapy in primary prevention: an analysis from the JUPITER trial


Lancet 2012;380:565-71

김상현  서울대학교 보라매병원 순환기내과 교수

 

요약

스타틴 약물 치료가 당뇨병 발생 위험을 증가시킨다는 것이 알려지고 나서, 일차 예방에서 심혈관 예후 개선 효과가 당뇨병 발생 부작용보다 더 중요한가에 대해서 일부에서는 논란이 있다. 이에 JUPITER 연구의 추가 분석을 통하여 스타틴 치료에 의한 심혈관 예후 개선 효과와 당뇨병 발생 부작용의 균형을 조사하였다.
Rosuvastatin 20 mg 혹은 대조약을 처방 받은17,802명의 JUPITER 연구 환자들 중에서 심혈관질환이나 당뇨병이 없는 17,603명을 대상으로 하였다. 연구 시작 당시에 당뇨병 발생의 주요 위험인자 4가지 중에서 1가지 이상을 가진 환자들과 그렇지 않은 환자들로 나누어 비교하였다. 당뇨병 발생의 주요 위험인자로는 공복 혈당 장애, 대사증후군, 높은 체질량 지수(30 kg/m2 이상), HbA1c 6% 초과를 포함하였다. 연구 분석의 일차 종말점은 심근경색증, 뇌졸중, 불안정 협심증 혹은 동맥 재개통술을 위한 입원, 심혈관 사망을 포함하였다.
당뇨병 발생 위험인자를 1개 이상 가진 환자들(11,508명)은 당뇨병 발생 위험인자를 지니지 않았던 환자들(6,905명)에 비하여, 스타틴 투여에 따른 당뇨병 발생 위험도가 28% 높았다(HR 1.28, 95% CI 1.07~1.54, p=0.01). 하지만 당뇨병 발생 위험인자를 가진 환자들에서도 스타틴 투여는 심혈관 예후를 유의하게 개선 시켜서, 복합 심혈관 사건으로 정의된 일차 종말점을 39% (HR 0.61, 95% CI 0.47~0.79, p=0.001) 감소시켰고, 정맥 혈전을 36% (HR 0.64, 95% CI 0.39~1.06, p=0.08), 총 사망률을 17% (HR 0.83, 95% CI 0.64~1.07, p=0.15) 감소시켰다. 당뇨병 발생 위험인자를 지닌 환자들은 스타틴 치료에 따라서 54건의 당뇨병 발생 위험을 보였지만, 동시에 134건의 심혈관 사건 혹은 사망 건수 감소의 효과를 보였다. 당뇨병 발생의 위험인자를 지니지 않았던 환자들에서 스타틴 투여는 복합 심혈관 사건인 일차 종말점을 52% 감소시켰고, 정맥 혈전을 53% 감소, 총 사망률을 22% 감소시켰으며, 스타틴 치료가 당뇨병 발생 위험을 증가시키지 않았다. 당뇨병 발생 위험인자가 없던 환자들에서 스타틴 치료는 당뇨병 발생 위험을 증가시키지 않으면서 86건의 심혈관 사건 혹은 사망을 감소시키는 효과를 보였다. 당뇨병이 발생한 486명(스타틴 치료군 270명과 대조군 216명)의 자료를 분석한 결과, 스타틴 치료에 의해 당뇨병 발생 위험은 25% (HR 1.25, 95% CI 1.05~1.49, p=0.01) 증가한 것에 반해 심혈관 사건 발생은 37% (HR 0.63, 95% CI 0.25~1.60) 감소하였는데, 이는 전체 연구 대상에서의 심혈관 사건 발생 44% (HR 0.56, 95% CI 0.46~0.69) 감소 효과에 필적하였다. 스타틴 투여는 연구 시작 후 당뇨병 발생까지의 기간을 대조군에 비해 평균 5.4주 앞당기는 결과를 보였다(스타틴 투여군 84.3주, 대조군 89.7주).
당뇨병 발생 위험이 높은 환자들을 포함한 JUPITER 일차 예방 연구에서 스타틴 투여에 따른 심혈관 사건 예후 개선 효과는 당뇨병 발생 위험도보다 훨씬 중요하였다.
 

논평

스타틴 투여에 의해 당뇨병 발생 위험이 증가하며 위험도 증가는 약 9%에 달한다는 보고가 있었다. 또한 스타틴 고용량 강화 요법은 표준 용량 치료에 비하여 당뇨병 발생 위험을 12% 더 증가시킨다고 알려져 있다. 이에 미국 식품의약품안전청은 2012년 3월 1일부터 스타틴의 약품 안내서에 당뇨병 발생 위험을 증가시킨다는 내용을 표기하도록 결정하여 시행하고 있다.
진료를 담당한 임상 의사 입장에서 고위험군이나 이차 예방의 경우 스타틴 치료로 얻을 수 있는 심혈관 예후 개선 효과가 더 중요하므로 당뇨병 발생 위험 증가를 꺼려하지 않는 추세이나, 일차 예방 특히 고위험군이 아닌 환자의 경우에는 스타틴 치료에 따른 당뇨병 발생 위험을 고려하게 된다. 이러한 걱정을 덜어내는데 도움이 되는 내용들이 본 연구의 분석 결과에 담겨 있다.
본 연구의 결과를 보면, 스타틴 투여는 당뇨병 발생 위험인자가 있던 환자에서만 당뇨병 발생의 위험을 높여서 평균 5.4주 정도 당뇨병 발생을 앞당기나, 당뇨병 발생 위험인자가 없던 환자에서는 당뇨병 발생 위험을 증가시키지 않는다. 또한 당뇨병 발생 위험인자가 있던 환자들에서도 스타틴 투여는 심혈관질환 사건 발생 및 사망률을 유의하게 개선하였다. 또한 당뇨병이 발생한 환자들 중에서 복합 심혈관 사건인 일차 종말점이 발생한 18명 중에서 스타틴을 투여 받았던 환자가 8명에 불과하였고, 스타틴 투여군에서 발생한 당뇨병 환자에서의 심혈관 사건 발생률(1.10 사람-년)이 대조군에서 발생한 당뇨병 환자에서의 심혈관 사건 발생률(1.73 사람-년)에 비해 적은 추세임을 보여준다. 따라서 일차 예방의 경우에도 스타틴 투여는 당뇨병 발생 위험의 증가보다는 심혈관 예후 개선 효과가 더 크고 중요함을 알 수 있다.