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안정형 협심증 환자의 치료에서 FFR에 기반한 PCI는 약물 단독요법보다 우월하다

Fractional flow reserve–guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease


N Engl J Med 2012;367:991-1001

김원  경희대학교 경희의료원 순환기내과 교수

 

요약

안정형 협심증 환자에서 권장되는 초기 치료는 적절한 약물요법이다. 연구자들은 fractional flow reserve (FFR)로 측정한 기능적(functional) 관동맥협착 병변이 있는 환자에서 관동맥중재술(percutaneous coronary intervention, PCI)+약물 치료가 약물 치료 단독요법보다 우월한지 알아보고자 하였다.
PCI가 예정된 안정형 협심증 환자에서 연구자들은 FFR을 시행하였다. 적어도 하나 이상의 관동맥에서 기능적 협착(즉, FFR≤0.8)이 있는 환자들을 PCI+약물 치료군과 약물 치료 단독군으로 무작위 배정하였다. FFR>0.8 이상의 환자들은 레지스트리로 등록하여 최적의 약물 치료를 받도록 하였다. 일차 종결점은 사망, 심근경색증, 긴급 혈관 재관류술로 하였다. 연구는 1,220명을 등록한 시점(888명의 무작위 배정과 332명의 레지스트리 등록)에서 현저한 일차 종결점의 차이( PCI+약물 치료군 4.3% vs. 약물 치료 단독군 12.7%, HR 0.32, CI, 0.19~0.53, p<0.001)를 보여 조기에 종료되었다. 차이는 긴급 재관류술에서 두드러졌는데, PCI+약물 치료군에서 1.6%, 약물 치료 단독군에서 11.1% (HR 0.13, CI, 0.06~0.30, p<0.001)이었다. 레지스트리 환자에서 일차 종결점은 3.0%에서 발생하였다.
기능적으로 유의한 협착을 동반한 안정형 협심증 환자에서 FFR-guided PCI+약물 치료는 약물 치료 단독요법에 비해서 긴급 재관류술의 필요를 확실히 감소시켰다. 허혈이 없는 환자들은 약물 치료 단독요법만으로도 우수한 임상 결과를 보였다.

 

논평

안정형 협심증 환자에서 FFR-guided PCI가 관동맥조영술에 기반한 PCI보다 우월하다는 FAME 연구(NEJM, 2009)의 연장선상에서 진행된 FAME-2 연구는 FFR에 기반한 PCI+약물 치료요법이 약물 치료 단독군보다 우월하다는 결론을 내리고 조기에 종료되었다. 그러나 본 연구 결과를 안정형 협심증 환자 모두에게 그대로 적용하기는 어렵다. 첫째, FFR<0.8인 기능적인 협착 병변이 있는 환자들만 대상으로 하였기 때문에, PCI의 증상 개선 효과를 과장하였을 가능성이 있다. 또한 무작위 배정 결과가 공개된 것은 아니지만, sham PCI는 존재할 수 없기 때문에 연구 디자인 자체가 맹검(blind) 연구가 되지 못했고, 이는 selection bias로서 작용하여 약물 치료 단독군에서‘ 긴급’재관 류술 시행 빈도를 높일 수 있는 요인으로 작용하였다. 둘째, 왜 본 연구가 조기에 종료되었는지에 대한 의아함 내지의구심이 남는다. 왜냐하면 연구의 일차 종결점의 결정적인 차이는 거의‘긴급’재관류술의 감소에 기인하였고, 당연히‘hard’end-point인 사망, 심근경색증의 감소 효과는 미미하였다. 사망, 심근경색증의 감소를 평가하기 위해서는 장기간의 관찰이 필요할 것으로 생각된다. 심지어 COURAGE 연구의 55개월 추적 기간 동안에도 안정형 협심증 환자에서 PCI는 사망과 심근경색증의‘hard’endpoint를 줄이지 못하였다. 또한 적은 빈도이기는 하지만, definitive 혹은 probable 스텐트 혈전증이 PCI군(1.1% vs. 0.2% by 12개월, HR 4.98)에서 다소 많았다. 좀 더 긴 추적 관찰이 필요하였다는 것이다.
결론적으로 안정형 협심증 환자에서 FFR로 허혈이 입증된 환자에서 PCI의 치료적 역할을 규명한 연구로 생각된다. 역으로 기능적 허혈이 없는 환자에서는 약물 치료 단독요법만으로도 충분하다는 것도 다시 한번 입증되었다. 추후 발표될 ISCHEMIA (international study of comparative health effectiveness with medical and invasive approaches trial) 연구의 결과는 중등도 이상의 심한 허혈을 동반한 안정형 협심증 환자에서 PCI와 약물 치료의 역할에 대한 해답을 줄 것으로 기대된다.