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심방세동 환자에서 만성 신질환이 동반되는 경우 뇌졸중의 위험도가 높아지며 이는 와파린 사용으로 낮출 수 있다

Stroke and bleeding in atrial fibrillation with chronic kidney disease


N Engl J Med 2012;367:625-35

장성원  가톨릭대학교 성바오로병원 순환기내과 교수

 

요약

심방세동과 만성 신질환(chronic kidney disease, CKD) 은 모두 뇌졸중과 전신 혈전색전증을 일으키는 위험인자이다. 하지만 두 가지 모두를 가지고 있는 환자에서 항혈전제의 효과를 분석한 연구는 없었다. 덴마크 레지스트리에서 1997~2008년 사이에 비판막성 심방세동으로 퇴원한 환자를 대상으로 CKD 여부를 확인하였다. 뇌졸중, 전신 혈전색전증, 출혈 등의 위험인자를 투석이 필요한 정도인지 여부에 따라 Cox 회귀분석으로 위험도를 평가하였다. 또한 와파린, 아스피린 등의 사용 효과를 이들 환자 사이에서 비교하였다. 132,372명의 대상 환자 중 투석이 필요한 정도의 CKD는 901명(0.7%)이었고 투석이 필요하지 않은 CKD는 3,587명(2.7%)이었다. CKD가 없는 환자와 비교하여 있는 환자는 투석이 필요하건 필요하지 않건 뇌졸중과 전신 혈전색전증이 발생할 확률이 높았다(투석이 필요하지 않은 CKD 환자의 위험비는 1.49 [p<0.001]; 투석이 필요한 CKD 환자의 위험비는 1.83 [p<0.001]). 와파린은 양쪽 군 모두에서 이러한 위험도를 낮추는 효과가 있었으나 아스피린은 그렇지 않았다. 출혈의 위험은 투석 여부와 관계없이 CKD가 있는 경우 증가하였으며, 와파린이나 아스피린을 복용할 경우 더욱 증가하였다.
결론적으로 심방세동이 있는 환자에서 CKD가 동반된 경우 뇌졸중과 전신 혈전색전증, 그리고 출혈의 위험이 높았다. 이러한 환자에서 와파린은 뇌졸중과 전신 혈전색전증을 낮추는 효과가 있었다. 한편 와파린과 아스피린은 모두 출혈의 위험을 증가시켰다.

 

논평

CKD는 대규모 임상연구에서 소외되기 십상이다. 이는 심방세동 환자의 경우에도 예외는 아니어서, 항응고제의 효과를 증명한 임상연구에는 CKD 환자가 대부분 포함되어있지 않다. 대개 estimated GFR이 30 mL/min 이하이면 연구 대상 환자에서 제외되기 때문이다. 본 연구는 레지스트리에 있는 데이터를 후향적으로 분석하여 심방세동이 있는 환자에서 CKD는 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험인자임을 증명하였고, 이들 환자에서도 와파린은 효과적이지만 출혈의 위험을 동반하므로 위험과 이득을 잘 고려해야 한다는 임상적 교훈을 주고 있다. 최근 심방세동 환자에서 와파린을 대체하는 약제들(factor Xa inhibitor, direct thrombin inhibitor)이 국내에서도 출시되고 있는데 CKD가 있는 환자에서도 용량 조절 등의 방법으로 사용 가능할 수 있을지에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.