You are here

수술 후 예방적 항생제 사용의 종말?

The end of postoperative antimicrobial prophylaxis?


Lancet Infect Dis 2012 May;12(5):357-8

송영구 연세대학교 의과대학 감염내과 교수

Comment

The Lancet Infectious Diseases에서, Hiroshi Imamura 등1은 암으로 인한 원위부 위절제술을 시행받은 환자를 대상으로 예방 항생제 사용의 무작위 대조군시험의 자료를 발표하였다. 환자들은 cefazolin 1 g을 피부절개 전에만 투여 받은 군 또는 수술 후 하루 2회씩 2일간 투여 받은 군에 무작위로 배정되었다. 수술부위 감염률은 연장 치료군에서 9%, 수술 중 1회 투여군에서 5%로 두 군 간에 거의 동일하였다. 연구자들은 위암 치료를 위해 수술받는 환자들에서 수술 후에 투여되는 예방 항생제는 권고하지 않는다고 결론을 내렸다.
이 연구는 적어도 면역기능이 정상인 환자들에서, 수술 절개부위를 봉합한 후에 투여되는 수술 후 예방 항생제의 효과는 없다는 것을 보여주는 또 하나의 자료이다.2,3 다양한 수술을 받은 환자들이 포함된 대규모 메타분석 연구2에서도 예방 항생제의 1회 투여와 다회 투여 사이의 수술부위 감염률에 차이가 없음을 보여주고 있다. 일본에서 위암 수술을 받은 501명의 환자를 대상으로 예방 항생제의 1회 투여와 다회 투여의 무작위 대조연구3에서도 다회투여의 이점이 관찰되지 않았다. 더구나, 장기간 예방 항생제의 투여는 Clostridium difficile 질환과 항생제 내성률을 증가시키는 것으로 나타났다.4
Imamura 등의 자료를 해석할 때 두 가지 문제를 명심해야 하는데, 연구 설계와 전 세계적인 연장 치료의 정도이다. 이 연구에서, 외과 의사는 각 환자의 치료군 배정
에 대해 눈가림이 되지 않았으며, 퇴원 후에 일어나는 어떤 감염에 대해서도 확인할 책임이 있었다. 따라서 편차가 발생했을 가능성이 있다. 그러나 수술하는 외과 의사로서, 우리는 이 자료에서 눈을 떼기 어렵다. 우리는 항생제 사용에 대한 이와 같은 접근들의 어느 것이라도 한결같이 적용될 수 있다면 이 결과가 일반적인 외과적 시술에서 기대할 수 있는 결과와 거의 유사할 것이라고 확신하며, 전체 연구 자체는 비교효과 연구로 점차 재분류될 수 있을 것이다.
두 번째로, 비록 연구자들이 연장 예방요법이 일본에서는 흔히 일어나고 있다고 지적하고 있지만, 미국에서는 과거 십수 년 동안 이와 같은 연장 예방요법은 금지되어
왔으며 진료의 질 평가로서 면밀하게 모니터링 되어왔다. 2002년에, 메디케이드와 메디케어, 그리고 질병관리본부의5 지도 아래 수술감염 예방 프로젝트가 시작되었다. 예방과 관련된 근거 중심의 지침에 대한 순응도가 너무 떨어진다는 근거 하에,6 프로젝트의 목적은 체계적인 프로토콜의 적용을 통해 미국에서 전국의 수술부위 감염 발생률을 줄이는 데 있었다.7-9 이와 같은 목표에서 나온 하나의 분명한 중재는 수술 후 24시간 이내에 예방 항생제를 중단하는 것이었다. 프로젝트의 시작 시점에서의 전국적인 기준치를 보면 수술 후 24시간 이내에 예방 항생제를 중단하는 경우는 40.7%에 불과했다.10 현재 이 평가의 전국적인 순응도는 84~87% 정도이다.11,12 우리 병원에서 월별 순응도는 95~100% 정도이며, 이를 준수하지 않은 경우는 연관된 모든 외과 의사와 마취과 의사들에게 서면 통지를 보내게 된다. 요즘 이런 통지를 한 번 받는 것은 작지만 분명히 불명예스러운 일이 되었다.
결국, Imamura 등이 제시한 이들 자료는 수술 창상 봉합 후에 투여된 항생제가 아무런 이득이 없다는 것을 보여주는 수많은 연구들 중 가장 최근 자료이다. 이 연구
는 미국이나 수술 전후 항생제의 최대 사용 기간이 24시간으로 제한되고 주의 깊게 모니터링되며 잘 조절되고 있는 다른 국가들에서는 큰 영향을 미치지는 못할 것이다. 그러나 질 관리와 수술 교육이 이루어지고 있는 환경에서는, 이와 같은 결과가 우리의 지침들이 실제 환자로부터의 실제 자료에 근거하고 있다는 사실을 회의적인 외과 의사들에게 확신시켜주는 데 매우 유용하게 이용될 수 있을 것이다. 일본을 포함해서 위와 같은 실천이 아직 일률적으로 잘 이루어지지 않고 있는 다른 국가들에서는, 유익한 변화의 가능성이 매우 커질 것이다. 저자들은 그들의 중요한 기여에 대해 칭찬을 받아 마땅하다.

참고문헌
1. Imamura H, KurokawaY, Tsujinaka T, et al. Intraoperative versus extended antimicrobial prophylaxis after gastric cancer surgery: a phase 3, open-label, randomised controlled, non-inferiority trial. Lancet Infect Dis 2012; published online Jan 31. DOI:10.1016/S1473-3099(11)70370-X
2. McDonald M, Grabsch E, Marshall C, Forbes A. Singleversus multiple-dose antimicrobial prophylaxis for major surgery: a systematic review. Aust N Z J Surg 1998; 68: 388–96.
3. Mohri Y, Tonouchi H, Kobayashi M, Nakai K, Kusunoki M. Randomized clinical trial of single- versus multiple-dose antimicrobial prophylaxis in gastric cancer surgery. Br J Surg 2007; 94: 683–88.
4. Crabtree TD, Pelletier SJ, Gleason TG, Pruett TL, Sawyer RG. Clinical characteristics and antibiotic utilization in surgical patients with Clostridium difficile-associated diarrhea. Am Surg 1999; 65: 507–11.
5. Dellinger EP, Hausmann SM, Bratzler DW, et al. Hospitals collaborate to decrease surgical site infections. Am J Surg 2005; 190: 9–15.
6. Bratzler DW, Houck PM, Richards C, et al. Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery: baseline results from the National Surgical Infection Prevention Project. Arch Surg 2005; 140: 174–82.
7. Hedrick TL, Turrentine FE, Smith RL, et al. Single-institutional experience with the surgical infection prevention project in intra-abdominal surgery. Surg Infect (Larchmt) 2007; 8: 425–35.
8. Hedrick TL, Heckman JA, Smith RL, Sawyer RG, Friel CM, Foley EF. Efficacy of protocol implementation on incidence of wound infection in colorectal operations. J Am Coll Surg 2007; 205: 432–38.
9. Rosenberger LH, Politano AD, Sawyer RG. The surgical care improvement project and prevention of post-operative infection, including surgical site infection. Surg Infect(Larchmt) 2011; 12: 163–68.
10. Bratzler DW, Houck PM, Richards C, et al. Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery: baseline results from the National Surgical Infection Prevention Project. Arch Surg 2005; 140: 174–82.
11. Hawn MT, Vick CC, Richman J, et al. Surgical site infection prevention: time to move beyond the surgical care improvement program. Ann Surg 2011; 254: 494–99.
12. Stulberg JJ, Delaney CP, Neuhauser DV, Aron DC, Fu P, Koroukian SM. Adherence to surgical care improvement project measures and the association with postoperative infections. JAMA 2010; 303: 2479–85.