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생리식염수의 정맥 투여가 중탄산나트륨보다 조영제 신손상의 예방에 있어 더 효과적이다

Sodium chloride vs. sodium bicarbonate for the prevention of contrast medium induced nephropathy: a randomized controlled


Eur Heart J 2012;33:2071-9

고영국  연세대학교 신촌세브란스병원 심장내과 교수

 

요약

조영제에 의한 신손상(contrast-induced nephropathy, CIN)을 가장 효과적으로 예방할 수 있는 방법은 아직도 명확하지 않다. 본 연구에서는 CIN에 대한 예방 효과에 대해 두 가지의 중탄산나트륨(sodium bicarbonate)의 투여 방법을 24시간 생리식염수 정맥 투여와 비교하고자 하였다. 2005년 3월부터 2009년 12월까지 조영제를 사용하는 혈관 내 시술을 시행 받는 총 258명의 연속적인 신부전 환자들을 대상으로 전향적 무작위 비교 연구가 시행되었다. 환자들은 (A) 시술 전과 후 최소 12시간 동안 생리식염수를 1 mL/kg/h로 정맥 투여받는 군, 또는 (B) sodium bicarbonate를 시술 전 1시간 동안 3 mL/kg, 시술 후 6시간 동안 1 mL/kg/h로 정맥 투여받는 군, 또는 (C) sodium bicarbonate를 시술 전 20분 동안 3 mL/kg로 정맥 투여받고 경구로 10 kg 당 500 mg으로 투여받는 군, 총 세 군으로 무작위로 배정되었다. 일차적 평가변수는 산출된 사구체 여과율(estimated glomerular filtration rate, eGFR)의 48시간 내 변화였다. 이차적 평가변수에는 CIN의 빈도가 포함되었다. 최대 eGFR 변화는 B군에서 A군에 비해 더 컸었고(평균차 -3.9, 95% CI, -6.8 ~ -1 mL/min/1.73 m2, p=0.009), C군과 B군간에는 유사하였다(평균차 1.3, 95% CI -1.7~ 4.3 mL/min/1.73 m2, p=0.39). CIN의 빈도는 A군(1%)에서 B군(9%)에 비해 유의하게 낮았고(p=0.02), B군과 C군(10%)간에는 유사하였다(p=0.9). 결론적으로 24시간 식염수의 투여는 CIN을 예방하는데 있어 sodium bicarbonate보다 더 우월하였다. 단기간의 중탄산나트륨의 투여는 7시간 투여 방법보다 열등하지 않았다.

 

논평

CIN은 대부분 정도가 심하지 않고 일시적인 현상인 것으로 알려져 있으나, 일부 환자에서는 신기능의 저하가 지속적으로 남아 있고 투석을 필요로 하는 경우도 있다. 특히 신기능이 저하된 환자에서 CIN의 발생 위험이 증가하는데 아직까지 이를 효과적으로 예방하는 방법은 잘 알려져 있지 않다. CIN의 예방 효과에 대해 다양한 임상연구들이 시행되었는데 high-osmolar 조영제에 비해 lowosmolar 조영제가 CIN의 빈도를 감소시킨다고 알려져 있으나, iso-osmolar 조영제가 hypo-osmolar 조영제에 비해 더 우월한지에 대해서는 연구마다 상반된 결과들을 보고하고 있다. 그밖에 CIN을 예방하기 위한 약제로서는 N-acetylcysteine과 sodium bicarbonate, 그리고 그 외의 약제로는 스타틴이 가장 많이 연구되었는데, 이들 역시 여러 연구에서 상반된 결과들을 보여 그 효과가 명확하지 않다. Sodium bicarbonate는 renal tubular fluid를 알칼리화시킴으로써 신손상을 감소시키는 효과가 있을 것으로 기대되는 약제로서, 본 연구는 두 가지 방법의 sodium bicarbonate 전처치가 생리식염수를 시술 전후로 투여하는 것에 비해 CIN이 더 효과적으로 예방하는지 비교 분석하였다. Sodium bicarbonate를 이용한 두 가지 전처치 방법 중 한 가지 방법은 시술 전 1시간과 시술 후 6시간 총 7시간 동안 sodium carbonate를 정맥 투여받는 것이고, 다른 방법은 시술 전 20분 동안 sodium bicarbonate를 정맥 투여하고 그 후에는 경구 투여하는 것으로, 상대적으로 짧은 시간 내 투여된다는 점이 다르다. 그러나 본 연구 결과 sodium carbonate 전처치보다 생리식염수를 투여하는 것이 CIN을 더 효과적으로 예방할 수 있는 것으로 나타났고, 두 가지 sodium bicarbonate 전처치 방법들은 CIN 예방 효과에 있어 차이를 보이지 않았다. 따라서 아직까지는 CIN을 예방하기 위한 조치로는 조영제의 양을 줄이고, 생리식염수를 정맥 투여하는 것이 그나마 효과적이라 할 수 있겠다. 그러나 본 연구에서 직접 측정된 GFR값이 아니라 혈중 creatinine (Cr)에 따른 산출된 GFR값을 이용하였기 때문에, 생리식염수가 혈중 Cr을 희석시켜 GFR이 덜 감소한 것으로 나타났을 가능성을 배제할 수 없다. 또한 본 연구에서는 전체 대상 환자수가 적어 각 환자군의 임상 경과에 있어 유의한 차이가 관찰되지 않아, 실제 생리식염수가 임상적으로도 도움이 되었는지가 명확하지 않다. 따라서 CIN 예방에 대한 생리식염수의 효과 또한 향후 객관적으로 평가될 필요가 있으며, 그 밖에 CIN을 예방할 수 있는 방법에 대해 더 많은 연구가 이루어져야 하겠다.