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복강 내 유착 방지 전략의 현재와 향후 전망

Current strategies and future perspectives for intraperitoneal adhesion prevention.


J Gastrointest Surg. 2012 Jun;16(6):1256-74.

김재원 서울의대 서울대학교병원 산부인과 교수

요약: 복막 유착 형성은 여전히 복부수술 후 발생하는 중요한 임상문제로 남아 있다. 현재 유착 방지 임상 전략으로 가장 중요한 방법은 정확한 수술 기법과 손상된 수술 부위를 물리적으로 접촉하지 않도록 하는 방법이다. 임상적으로 여러 종류의 유착방지제가 사용되고 있지만 어느 물질이 최적의 효과를 발휘하는지는 아직 밝혀지지 않았다. 장막이 서로 마찰 없이 접촉할 수 있도록 하고 유착 없는 표면을 유지하는 데도 중피세포가 중요한 역할을 한다. 수술 후 유착 형성은 일련의 일들이 연속적으로 발생한 결과로 여러 세포, 체액 요소가 작용한 결과이다. 따라서 이러한 일련의 작용을 구조적, 약리적인 수준에서 중단시킬 수 있는 유착 방지 물질의 최적화 또는 기능의 향상이 있어야 향후 복막 유착 방지의 신기원이 열릴 것이다. 이를 위해 유착 형성의 병리과정에 대한 이해가 필수적이다. 장막의 생리, 유착 형성의 병태생리, 현재 임상에서 적용되고 있는 여러 유착방지제, 새롭게 시도되는 방법에 대해 이 종설에서 다루고 있다.

논평: 정상 복막에 손상이나 염증이 발생하게 되면, 중피세포가 유착 분자에 작용하여 유착을 유발하게 된다. 복막 상처는 장막이 손상된 후 5-10일 사이에 치유된다. 장막 손상은 조밀섬유소층의 삼출로 형태가 변화하고, 여기에 다형핵과립구가 침투하게 된다. 2일 후에 상처는 거의 대식세포의 단층으로 덮이게 되며, 성숙한 중피세포는 부착반점, 치밀이음과 연결되는 과정을 거쳐 5일째면 중피세포의 단층이 상처 표면을 덮어 상처 치유는 거의 완료되며, 7일째에 드문드문 발생한 기저막이 증식하여 10일째에는 연속적으로 갖추어진 기저막이 형성된다. 피부 상처 치유 과정은 이와 약간 차이가 있다. 삼출기에 중피세포에서 시토카인이 분비되며, 섬유소 삼출물이 형성되고, 재흡수기에 대식세포와 단핵구가 섬유소 clot으로 이동한다. 수복기에 모세혈관과 섬유모세포 작용으로 육아조직이 형성되며, 혈관과 신경 섬유를 포함한 영구 유착도 형성된다. 결국 복막 유착 형성에는 중피세포, 염증세포, 섬유모세포와 같은 세포 인자와 손상된 조직의 국소 허혈, 염증반응, 항섬유소용해반응 같은 체액 인자가 작용하는 것이다. 수술 후 유착 형성을 방지하기 위해서는 미세수술기술이 중요하며, 복강경 접근, 부드러운 조직 치료, 완벽한 지혈, 허혈과 탈수의 최소화, 감염 위험 감소, 비반응성 봉합 물질, 이물반응(foreign body reaction) 예방, textile fiber의 회피 등이 고려되어야 한다. 약물요법으로는 t-PA, TGF-beta, neurokinin-1 receptor, metalloproteinase 를 사용하는 연구가 동물 실험에서 시행되었고, 효과와 안전성이 입증되었으나 인간을 대상으로 한 연구는 아직 적고 그 효과가 제한적이라고 알려져 있다. Materia-based barrier로 많이 사용되는 것은 Adept®(수용성, 고분자물질이 용해된 전해질 용액으로서 복막강에 액을 축적시켜 장막 표면 사이에 liquid film을 형성하게 하고, 고분자물질이므로 흡수가 지연되어 hydrofloatation이 지속되어 유착을 방지), Intercoat®(젤라틴 물질로 점도가 낮고 높은 전단속도[shear velocity]를 지니므로 복강경수술 시에 유용), Seprafilam®와 SepraSpray®(투명하고 흡수가능한 막으로 hyaluronic acid와 carboxymethylcellulose로 구성되며, 두 개의 마주보는 조직을 기계적으로 분리. 쉽게 부서지므로 최소 침습수술에서는 사용이 제한적. Seprafilm의 spray version이 안전성과 효과를 인정받음), Interceed®(Net-like membrane으로서 복강경수술 시에 다루기 용이, 봉합으로 고정하지 않아도 됨. 부착 전에 완전한 지혈 필요) 등이고, 그 외 물질들은 추가 연구가 필요한 상황이다. 향후 유착 방지 물질은 몸 밖에서 쉽게 조작이 가능하여 수술에 맞는 적당한 크기로 사용할 수 있어야 하고, 최소 침습수술에서도 이용이 가능해야 하며, 몸 안에서는 thermo- 혹은 fluid-sensitive material로서 adhesive state로 변환되어야 한다. 고정을 위한 봉합은 필요 없는, 항염증, 항유착, 섬유소용해 기능을 지닌 약제여야 하겠다.

참고문헌

 

  1. Arung W, Meurisse M, Detry O. Pathophysiology and prevention of postoperative peritoneal adhesions. World J Gastroenterol. 2011 Nov 7;17(41):4545-53.
  2. Brochhausen C, Schmitt VH, Rajab TK, et al. Intraperitoneal adhesions--an ongoing challenge between biomedical engineering and the life sciences. J Biomed Mater Res A. 2011 Jul;98(1):143-56.
  3. Robertson D, Lefebvre G, Leyland N, et al. Adhesion prevention in gynaecological surgery. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jun;32(6):598-608.