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복강경하 유착박리술: 합의 회의 지침

Laparoscopic adhesiolysis: consensus conference guidelines.


Colorectal Disease. 2012 May; 14(5): e208-15.

허수영 가톨릭의대 서울성모병원 산부인과 교수

요약: 

 

목적: 소장폐쇄에서 복강경하 유착박리술은 기술적으로 가능한 것으로 입증되었으며, 수술 후 경과라는 면에서 여러 가지 장점이 있다. 응급상황에서 복강경수술이 널리 보급되고 있지만 문헌에서 구체적인 증거가 부족하기 때문에 임상수기를 위한 권고안을 이끌어내는 합의 회의(consensus conference)가 요청되었다.
방법: 문헌 검색으로 증거를 수집하였고 분야의 전문가들이 모여 합의 회의를 개최하였다. 국제적인 전문가들의 설문조사도 토론할 평가사항에 추가되었다. 외과의사들의 공적 심사위원(public jury)이 토론하였고 공식성명의 타당성을 확인하였다. 전체 과정은 3명의 외부전문가에 의하여 검토되었다.
결과: 진단적 평가(diagnostic evaluation), 수술의 시기, 환자의 선정, 기복증(pneumoperitoneum)의 유도, 폐쇄의 원인 제거, 개복술로의 전환 기준, 유착방지제의 사용, 첨단기술 박리기구의 필요, 오진된 탈장 사례에서 발생된 폐쇄, 장 절제의 필요에 대하여 권고하였다.
결론: 이러한 유형의 수술 증거는 빈약한데, 이는 무작위대조시험(randomized controlled trial)이 없기 때문이다. 그럼에도 불구하고 응급상황에서 복강경술기는 널리 퍼져 있다. 합의된 권고들은 외과의사의 손에서 유용한 도구가 될 것이다.
 
논평: 장폐쇄는 서구 국가에서 응급외과 수술의뢰의 가장 흔한 원인 중의 하나이다. 장폐쇄의 76%는 소장에서 발생하며, 복강경수술을 적용하는 것이 유착 형성을 적게 하고, 수술 후 통증을 경감시키며, 입원기간을 단축시키는 장점이 있어 이상적인 것으로 생각된다.
이 연구에서 복강경하 유착박리술에 대한 권고안의 세부내용은 10개로 나누어지는데, 권고 A(지지하는 좋은 증거가 있음), 권고 B(지지하는 중등도의 증거가 있음), 권고 C(지지하는 증거가 부족함)는 다음과 같다.
 
1. 진단적 평가: 소장폐쇄가 의심되는 환자에게는 복부촬영과 코위관 감압술(nasogastric tube decompression)을 먼저 시행해야 한다(권고 B). 컴퓨터 단층촬영이 확진을 위한 주검사이다(권고 A). 응급 개복술을 원하지 않는 환자는 수용성 조영제를 투여하고 복부촬영을 시행한다(권고 A).
2. 수술의 시기: 완전 소장폐쇄인 경우에는 가능한 빨리 수술을 시행하지만, 부분 소장폐쇄인 경우는 수용성 조영제를 투여하는 비수술적 치료를 24~48시간 시행하고 수술을 결정한다(권고 B).
3. 환자의 선정: 복강경하 유착박리술의 절대적인 제외기준은 혈류역학의 불안정(haemodynamic instability) 혹은 심폐장애(cardiopulmonary impairment)이며, 다른 금기 사항은 상대적인 것으로 각각의 사례에서 외과의사의 복강경수술 경험에 따라 결정되어야 한다(권고 C).
4. 첫 번째 투관침(trocar)의 삽입과 기복증의 유도: 흉터가 있는 경우에는 흉터에서 먼 곳에 개방 삽입기법(open entry technique)을 시행한다(권고 B). 다른 삽입기법(closed, Veress assisted, optical trocar aided)은 외과의사의 선호에 따라 가능하다(권고 B). 초음파검사로 유착 부위를 수술 전 지도화(mapping)하는 것이 삽입 위치를 선택하는데 도움이 된다(권고 C).
5. 폐쇄의 원인 제거: 폐쇄의 원인 제거는 폐쇄 근위부의 확장된 장을 감압하고 장 내용물이 원위부로 흐르며 연동운동이 재개되는 것으로 확인될 수 있다(권고C). 회장(ileum)에 대한 검사는 우발적 천공을 예방하기 위하여 원위부에 제한되어야 한다(권고C).
6. 수술 중 개복술로 전환하는 기준: 폐쇄의 확정적인 원인을 알 수 없을 때는 개복술을 시행해야 한다(권고 A). 장의 과도한 확장으로 만족스러운 복강경수술이 불가능할 때에도 개복술을 시행해야 한다(권고 B). 복강경수술 중 발생한 장 손상은 개복술로 전환해야 하는 절대적 기준이 아니며 임상적 상황과 외과의사의 경험에 따라 선택한다(권고 B).
7. 유착방지제: 유착박리술 후에 유착방지제의 효능을 지지하는 확정적인 증거가 없다. 따라서 권고 사항은 없다.
8. 박리를 위한 첨단기술 에너지기구(high-technology energy device)의 사용: 유착박리술은 비열(cold)의 예리한 박리술이 권고된다(권고 B). 첨단기술 에너지기구는 복강경하 유착박리술에 필수적인 것은 아니다. 이러한 기구는 잠재적 열손상을 예방하기 위하여 장으로부터 멀리 떨어진 곳에서 사용되어야 한다(권고 C).
9. 오진된 탈장에서 발생한 소장폐쇄: 탈장으로 발생한 장폐쇄의 사례에서 벽쪽의 손상(parietal defect)은 즉시 복구하여야 한다(권고 C). 외과의사의 경험과 기술에 따라 복강경수술 혹은 개복술을 선택할 수 있다(권고 C).
10. 장 절제: 장 절제가 필요한 경우 체외절제술(extracorporeal resection)과 문합술을 시행하는 laparoscopic guided mini-laparotomy가 간단하고 빠르다(권고 C). 경험 많은 외과의사인 경우 복강경하 절제술과 체내 문합술(intracorporeal anastomosis)을 선택하여 시행할 수 있다(권고 C).
 
이 논문은 처음으로 복강경하 유착박리술에 대한 합의 권고안을 제시한 의미 있는 연구이다. 그러나 복강경하 유착박리술에 대한 무작위대조시험이 없기 때문에 이 논문의 권고안은 확고한 증거가 바탕이 되지 못하였다. 향후 복강경하 유착박리술이 표준적인 술기가 되기 위해서는 무작위대조시험이 필요할 것으로 사료된다.
 
참고문헌
  1. Chousleb E, Shuchleib S, Chousleb A. Laparoscopic management of intestinal obstruction. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010 Oct;20(5): 348-50.
  2. Nagle A, Ujiki M, Denham W, et al. Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction. Am J Surg. 2004 Apr; 187(4):464-70.
  3. Szomstein S, Lo Menzo E, Simpfendorfer C, et al. Laparoscopic lysis of adhesions. World J Surg. 2006 Apr;30(4): 535-40.