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무증상인 성인에서 신동맥 석회화가 사망률을 예측할 수 있을까?

Renal artery calcification and mortality among clinically asymptomatic adults


J Am Coll Cardiol 2012;60:1079-85

김원  경희대학교 경희의료원 순환기내과 교수

 

요약

본 연구의 목적은 심혈관질환이 없는 외래 환자군에서 신동맥 석회화(renal artery calcification, RAC)와 사망률의 관계를 평가하는 것이다. 심혈관질환이 없는 건강한 외래 환자에서 경동맥 부위부터 골반까지 전신 컴퓨터 촬영(CT)을 시행한 4,450명의 환자를 대상으로 사망 통계를 이용하여 평균 8.2년까지의 사망률을 Cox proportional hazards model을 이용하여 비교 분석하였다. 전신 CT 촬영 시 평균 나이는 57세였으며, RAC는 622명(14%)의 환자에 존재하였고, 평균 추적 관찰 기간 동안 178명의 사망 보고가 있었다. 나이, 성별, 당뇨병, 흡연력, 콜레스테롤, 심혈관질환의 가족력의 변수를 교정하였을 때, RAC의 존재는 HR 1.6으로 60% 이상의 총 사망률의 증가를 보였고, 거기에 다른 혈관 부위의 석회화 변수를 추가 교정한 후 HR 1.4로 의미 있는 사망률 차이를 보였다. 저자들은 고혈압을 RAC와 사망률을 매개하는 원인으로 고려하였지만, RAC의 원인으로 생각되는 고혈압의 변수를 교정하였을 때 사망률에는 큰 차이를 보여주지 못했다. Framingham risk와 관동맥 석회화를 포함하는 ROC 모델에 RAC를 추가하였을 때 모델의 예측률은 0.73에서 0.77, net reclassification index 14.4%로 증가하여(p=0.002), RAC가 사망률 증가와 연관이 있었다. 그러나 심혈관질환 사망률을판단하였을 때, RAC의 HR은 1.4로 사망률 증가를 보였으나 위의 여러 변수를 교정하였을 때에는 HR 0.96로 의미있는 차이는 없었다. 저자들은 이 원인을 41명의 낮은 심혈관질환 사망률 때문으로 추정하였다.

 

논평

관동맥 석회화(coronary artery calcium, CAC)와 심혈관질환의 발생과 사망률은 잘 알려져 있고, 다른 혈관 부위의 석회화, 예를 들면 흉부대동맥, 복부대동맥과의 연관성도 보고되고 있지만, RAC 관련 보고는 적었다. 본 연구는 사망 통계에 기인한 자료의 한계에도 불구하고 대규모 환자들을 대상으로 오랜 기간 동안의 RAC와 심혈관질환 사망률, 총 사망률을 파악한 첫 논문으로 의미가 있다. RAC가 있는 군에서 60%의 총 사망률 증가가 있었으며, 이것은 RAC 자체가 다른 혈관 석회화보다 동맥경화의 심각도를 잘 특징짓는 부분이 있기 때문이다. RAC가 있는 군에서 RAC가 없는 군보다 다른 혈관 부위의 석회화가 4.3개(없는 군: 1.9개)로 높았으며, 당뇨병, 고혈압, 흡연력, CAC 지수도 높았고, 평균 나이도 15세 정도 높았다. 이것을 볼 때 총 사망률뿐만 아니라 심혈관질환 사망률도 높을 것으로 추측되지만, 총 사망률만 유의하게 높았고, 심혈관질환 사망률의 의미 있는 차이는 없었다. 이것은 사망 통계에 기반한 사망률 보고이기에 심혈관질환의 발생률은 알 수 없어, RAC와 심혈관질환의 관계를 저평가 할 가능성도 있겠다. 저자들은 RAC가 CAC보다 전체 발생률이 낮으며, RAC가 있는 군이 다른 혈관 내 석회화 부위와 동반 질환이 많기 때문에 환자의 혈액학적 불안정을 야기하고, 이것이 다른 비심혈관질환에 먼저 취약하게 하는 것이 아닌가 추정하였으나, 사망 통계의 자료의 한계로 명확하게 결론짓지는 못해 아쉬움이 남는다. 관동맥 석회화에 따른 심혈관질환의 사망률은 유의하게 차이가 났는지 같이 비교 보고되었다면 사망 통계의 신뢰성이 높아졌을 것이다.
제한점에서도 밝혔듯이 의료 차트에 기반한 내용이 아니라 자기 보고에 의한 내용이라 사구체 여과율과 단백뇨 등의 지수가 없고, 사망률 통계의 단점 때문에 RAC와 신기능 정도, 신질환 관련성, 신질환 관련 사망률을 정확하게 알 수 없는 것이 아쉽다.
본 연구는 전신 CT를 이용하여 RAC가 총 사망률의 증가와 연관이 있다는 연구 결과를 보고하였지만, RAC가 CAC보다 심혈관 위험도 평가도도 낮고, 어떤 특정한 질병에 대한 예방 효과가 없다는 점, 방사선 피폭 위험이 있다는 점들을 고려하면 역으로 아직 임상적 유용성은 없음을 보여준다 하겠다.