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말기신부전에서 노쇠(Frailty)와 투석의 시작, 사망률


Arch Intern Med. 2012;172(14):1071-1077

김남호 전남의대 전남대학교병원 신장내과 교수

배 경
말기신부전 환자에서 최근 조기 투석경향과 사망률간의 연관성 관점에서 보았을때, 노쇠 (Frailty)가 투석시작시점에서의 높은 추정 사구체여과율(eGFR)과 연관이 있으며, 조기투석과 사망률과의 관계에 있어서도 혼돈요인으로 작용할 것이라고 가정하였다.

연구 방법
2005년 9월 1일부터, 2007년 6월 1일까지의 환자들을 참여시킨 Comprehensive Dialysis Study(CDS) 와 US renal data system의 데이터로 노쇠(Frailty) 를평가하였으며, 환자들의 생사는 2009년 9월 30일까지 추적되었고, 입원유무는 2008년 12월 31일까지 추적되었다.노쇠 (Frailty)와투석시작시점에서의 추정 사구체여과율(eGFR)의 연관성은 다변수 로그회귀분석 모델을 이용하여 분석되었고, 사망률과 입원률의 결과를 평가하기 위해서 비례 위험 모형이 이용되었다.

연구 결과
1,576명의 CDS 참여자들에서,노쇠의 유병률은 73%였다. 다변수 분석에서, 투석시작시에 추정 사구체여과률(eGFR) 이 높은 것은 노쇠의 높은 odd와 연관성이 있었다(odd ratio[OR], 1.44[95% CI, 1.23~1.68] per 5 ml/min/1.73m 2; p<.001), 노쇠(Frailty) 는 독립적으로 사망률 (hazard ratio [HR], 1.57[95% CI, 1.25-1.97]; p<.001)및 처음 입원까지 걸린 시간(HR, 1.26[95% CI, 1.09-1.45]; p<.001)과 연관 있었다. 투석시작시에 높은 추정 사구체여과율치는 사망률과 연관되어 있기는 하지만(HR, 1.12 [95% CI, 1.02-1.23] per 5 mL/min/1.73m 2; p=.02), 이러한 연관성은 노쇠(Frailty) 현상을 고려하게 되면 더 이상 통계학적으로 유의하지 않다(HR, 1.08 [95% CI,0.98-1.19] per 5 mL/min/1.73m 2; p=.11)

결 론
노쇠(Frailty) 는 미국에서 투석을 시작하는 환자들 사이에 매우 흔하며, 투석시작시의 높은 추정 사구체여과율(eGFR)과 연관이 있다. 임상의들에 의해서 노쇠(Frailty)의 징후와 증상을 인식하는 것이 투석의 시작을 조기로 앞당기며, 투석 시작시점의 높은 추정 사구체여과율과 높은 사망률 연관성을, 적어도 부분적으로는 설명할 수 있다.

논 평
CDS의 환자들 가운데 노쇠현상의 비율(73%)은 상당히 높고, 이는 투석시작 시점에서의 높은 추정 사구체여과율과 관련이 있다. 또한, 노쇠현상은 높은 사망률과 연관관계를 가지고 있어 조기 투석시작과 사망률간의 연관성을 약하게 한다. 노쇠는 투석시작시의 추정 사구체여과율과 함께 빠른 입원과도 연관이 있었다. 비록 노쇠 환자와 비노쇠 환자들간에 추정 사구체여과율의 차이는 1.6 mL/min/1.73m 2 로 큰 수치는 아니지만, 1.4 mL/min/1.73m2 에서 29.5 mL/min/1.73m 2 로 넓은 범위로 분포해 있음을 유념해야 한다. 게다가, 최근의 Initiating Dialysis Early and Late(IDEAL) trial에서 보면 이러한 차이는 비-노쇠 그룹에서는 대략 3개월 가량의 추가적인 비투석 기간에 상응한다. 이러한 사실은 말기신질환의 징후와 증상이 비특이적이며 노쇠의 임상적인 증상이 요독증의 징후와 증상을 통해 판단되므로 노쇠현상이 있는 환자군에서 조기에 투석을 결정하는 판단을 내리게 하므로 최근의 조기 투석 경향에 비춰봤을 때 흥미롭다. 추가적으로, 추정 사구체여과율은 근육량이 적은 환자에서 실제보다 높게 계산되므로, 이 또한 노쇠환자들이 높은 추정 사구체여과율에서 투석을 시작하는 요인이 된다. 마지막으로, 노쇠 환자들은 투석을 시작할 때 노쇠현상이 투석으로 소실될 것이라는 희망을 갖고, 투석으로 발생하는 일상생활의 장애가 비교적 적기 때문에 비-노쇠 환자들보다 쉽게 투석을 시작한다.

몇 가지의 관찰 연구들이 연령과 동반질환을 감안하더라도 투석시작시의 높은 추정 사구체여과율이 생존에 불이익을 준다는 것을 밝혀냈다. 그러나 이러한 연구들은 노쇠현상에 의한 혼돈요인을 배제하지는 못하였다. Rosansky 등은 최근에 65세 이하의 고혈압과 다른 동반질환이 없는 건강한 사람에서도 투석시작 시점에서의 높은 사구체여과율이 높은 사망률과 연관이 있음을 밝혀냈다. 그러나 CDS에서 40세 이하에서 투석을 새로 시작하는 환자들에서도 노쇠환자가 높은 비율임을 감안하면, Rosansky 등에 의한 연구는 결과에 노쇠환자들을 포함하여, 결과에 혼돈을 주었을 수도 있다. IDEAL trial에서, 조기투석과 보통의 투석시작의 환자를 무작위로 비교하였을 때, 비록 그룹을 나누는데 있어 제한은 있었으나, 조기 투석과 관련된 위험요소는 보이지 않았다. 노쇠는 비록 고려되지 않았으나, 무작위 디자인이, 각 그룹에서 노쇠환자의 비율을 적절히 맞추었을 것으로 추측된다.