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만성 승모판폐쇄부전에서 베타1 수용체 차단제는 좌심실 수축능력을 개선한다

A randomized controlled phase IIb trial of beta1-receptor blockade for chronic degenerative mitral regurgitation


J Am Coll Cardiol 2012;60:833-8

한성우  한림대학교 한강성심병원 순환기내과 교수

 

요약

승모판폐쇄부전 환자에서 좌심실의 확장이나 수축기능 저하를 억제할 수 있는 치료 방법은 아직 제시되고 있지 않다. 본 연구는 다른 판막의 문제를 동반하지 않은 단독 만성 퇴행성 승모판역류에서 장기간의 베타1 수용체 차단제 치료가 좌심실의 리모델링(확장)과 기능에 미치는 영향을 알아보고자 시행되었다. 증상이 없는 36명의 중등도 내지 중증 승모판역류 환자를 베타1 수용체 차단제(extended release form metoprolol Toprol-XL)군과 위약군에 무작위 배정하여 2년간 관찰하였다. 조직 표식자(tissue tagging) 기법과 3차원 영상 분석을 포함한 심장 자기공명영상(cardiac magnetic resonance imaging, cMR)을 기저상태와 6개월 간격으로 2년간 시행하였고 진행 정도를 판단하기 위한 변수들은 다음과 같다: 이완기말 좌심실 용적/체표면적, 좌심실 구혈률, 좌심실 이완기말 질량/용적, 3차원 좌심실 이완기말 반지름/벽두께, 좌심실 수축기말 용적/체표면적, longitudinal strain rate, 초기 이완기 충만속도(early diastolic filling rate). 두 군 간에 인구학적 특성이나 기저 cMR의 차이는 보이지 않았다. 치료에 의한 의미 있는 차이는 좌심실 구혈률(p=0.006)과 초기 이완기 충만속도(p=0.001)에서 나타났으며, 위약군에서 점차 감소하는데 반해 베타차단제 투여군에서는 그러한 변화가 억제되었다. 좌심실 이완기말 또는 수축기말 용적, 좌심실벽 질량/용적비, 3차원 반지름/벽두께, longitudinal strain rate 등은 두 군 간에 차이가 없었다. 2년의 관찰 기간 동안 위약군에서는 6명의 환자가, 베타1 수용체 차단제 투여군에서는 2명의 환자가 승모판 수술을 받았다(p=0.23).

 

논평

승모판역류를 보상하기 위해 좌심실 수축기능이 증가하게 되고 이 과정에서 교감신경계의 항진은 중요한 보상 기전으로 작용하게 된다. 문제는 이러한 수축기능의 증가에 의한 보상 상태가 계속 유지되지 않는다는 것이며, 상당수의 환자에서 결국 수축 기능이 점차 감소하고 좌심실의 확장이 일어난다. 따라서 좌심실의 기능이 비가역적인 손상 상태에 빠지기 전에 외과적 교정을 하는 것이 현재까지의 지침이며 언제 수술을 할 것인가를 결정하는 것이 논의의 주된 내용이었다.
하지만 초기의 적절한 보상 상태를 유지할 수 있다면 승모판역류(대동맥판역류도 마찬가지일 수 있다)의 치료에 있어 큰 전환점이 될 수 있을 것이다. 본 연구는 그러한 맥락에서 큰 의의를 갖는다고 볼 수 있다. 첫째, 2년이라는 상당한 기간에 걸쳐 관찰이 이루어졌고 둘째, cMR이라고 하는 매우 객관적이고 정확한 방법을 이용하여 좌심실의 변화를 정기적으로 관찰하였다는 점이다. 간단히 요약하면 위약군에서 좌심실 수축기능과 이완기능이 점차 저하되는데 반해, 베타차단제 투여군에서는 이러한 변화가 억제 되었으나 형태학적 변화는 큰 차이가 없었다는 것이다. 용적의 변화는 위약군에서 통계학적 차이를 나타내지는 않았으나 좀 더 늘어나는 경향을 보여 2년이라는 기간이 의미 있는 차이를 나타내기에는 다소 짧은 기간일 수도 있다.
연구 결과가 임상에 그대로 적용되기에는 부족한 몇 가지 제한점도 가지고 있는데, 36명의 환자를 대상으로 수행된 연구이므로 대상군이 작다는 한계가 있다. 이번 연구의 계획 단계에서는 사용이 어려웠을 수 있으나 cMR을 이용한 심근 섬유화의 정량적 측정이 이루었져다면 베타차단제의 효과를 병태생리학적으로 설명하는 좋은 근거가 되었을 것으로 생각되며, 앞으로 이루어질 연구의 결과가 기대되는 의미 있는 연구라고 할 수 있겠다.