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만성콩팥병 환자에서의 항혈소판제치료:심혈관계질환 사망률과 출혈에 미치는 영향 ; 체계적 검토와 메타분석

Effects of Antiplatelet Therapy on Mortality and Cardiovascular and Bleeding Outcomes in Persons With Chronic Kidney Disease :A Systematic Review and Meta-analysis


Ann Intern Med. 2012;156:445-59

이종수 울산의대 울산대학교병원 신장내과 교수

배 경
항혈소판제는 심혈관계 사건의 발생 예방을 위해 흔히 사용된다. 그러나 만성콩팥병 환자에서는 항혈소판제의 치료효과가 일반인구와 다를 것으로 생각되고 있는데, 이들 환자에서 폐쇄성 혈관질환이 상대적으로 낮고, 한편으로 출혈성 위험을 증가시킬 수 있는 것이 그 이유이다. 본 연구는 만성콩팥병 환자에서 항혈소판제가 심혈관계 사건의 발생, 사망률, 그리고 출혈에 미치는 영향을 분석하고자 하였다.

연구 방법
Embase와 Cochrane database에서 2011년 11월까지 출판된 논문들 중 언어에 제한을 두지 않고, 만성콩팥병 환자를 포함하고 성인 환자를 대상으로 한 무작위 임상시험들을 메타분석 하였다. 대상환자들, 치료방법과 임상결과들에 대한 자료 그리고 편의(bias)의 정도를 분석하였다. 심근경색증, 사망, 그리고 출혈에 대한 치료 효과에 대한 근거의 정도(quality of evidence)를 객관적인 지표(GRADE :Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation guidelines )에 의거하여 평가하였다.

연구 결과
9,969명의 급성 관상동맥 증후군 환자 혹은 경피적 관상동맥 중재치료를 받은 환자를 대상으로 하였던 9개의 임상시험(모두 만성콩팥병 환자로 구성된 하위군에 대한 사후분석이었음)과 11,701명의 심혈관질환이 없는 안정적인 환자를 대상으로 하는 31개의 임상시험이 분석에 포함 되었다. 급성 관상동맥 증후군 환자에서 glycoprotein IIb/IIIa 억제제 혹은 clopidogrel을 표준 치료에 추가했을 경우에 표준치료군과 비교해 모든 원인에 의한 사망률 혹은 심혈관계 사망률 혹은 급성 심근경색의 발병에 추가적인 치료효과가 없었고 심각한 출혈의 부작용이 증가하는 것으로 나타났다(근거의 정도는 낮은 것으로 분석되었다.) 심혈관질환이 없는 안정된 환자에서 항혈소판제는 급성 심근경색증의 발병은 예방하지만 사망률에 대한 효과는 불확실하고 출혈의 위험을 증가 시킬 수 있는 것으로 나타났다.(근거의 정도는 낮다).

결 론
만성콩팥병 환자에서 항혈소판제료로 얻을 수 있는 치료효과는 불확실하고 출혈위험성이 치료 효과를 상쇄할 정도로 문제가 될 수 있다.

논 평
중요한 심혈관계 사건인 심근경색증과 뇌졸중은 동맥혈관에 급성으로 혈전이 형성되어 대부분 발생하게 되며, 이러한 동맥혈전의 형성에는 혈소판이 주된 역할을 하게 되므로 항응고제가 아닌 항혈소판제제를 사용하여야 효과를 얻을 수 있다. 만성콩팥병 환자에서는 죽상경화성 폐쇄성혈관질환보다 심부전, 부정맥, 돌연사가 더 흔한 심혈관계 사건이고, 또한 출혈성 위험이 높은 환자군이므로, 일반인구에서 널리 사용되는 항혈소판제가 이들 환자에서 유효한지에 대한 의문이 지속되어 왔지만 정확한 정보를 제공한 단일 연구는 없었고 실행하기도 거의 불가능하여, 근거있는 체계적 검토와 메타분석이 필요하였다.본 메타분석의 결론은 만성콩팥병 환자에서 항혈소판제의 사용은 심혈관계사건의 발생과 사망률 감소에 있어서 불확실한 효과를 보였고 또한 출혈위험을 증가 시켜 치료이점/위험성 균형을 위험성 쪽으로 치우치게 한다는 것이다. 본 연구에서 유일하게 치료에 있어서 긍정적인 효과를 나타낸 부분은 심혈관질환이 없는 안정적인 만성콩팥병 환자에서 항혈소판제가 급성심근경색의 발병을 낯출 수 있다는 것 이었다. 그러나 대부분의 환자들은 사망률 감소나 관상동맥 혈관 재개통술의 시행과 같은 위험을 감소시키지 않고 단지 심근경색증의 발병의 위험을 감소시키는 것만으로 심각한 출혈 위험을 감수하면서까지 약제 복용하는 것을 받아 들이지 않을 것이다. 저자들은 본 메타분석의 결론에 대한 근거의 정도(quality of evidence)를 최근에 제안되고 있는 명확한 방법의 객관적인 지표(GRADE :Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation guidelines )를 이용하여 도출하였는데 근거의 정도가 낮은 것으로 분석하였다. 저자들이 인정한 것처럼 본 메타분석은 여러 한계점들을 내포하고 있다. 메타 분석에 포함된 임상시험에서의 많은 대상환자들 중 일부를 차지하고 있는 만성콩팥병 환자에 대한 분석이므로 하위군 분석(subgroup analysis)에서 필연적으로 나타나는 신뢰성의 결핍을 피할 수 없다. 그리고 중요한 종결변수인 출혈에 대한 정의가 불명확하다. 또한 각 연구들간의 연구기간의 차이에 의한 종결변수에 대한 영향을 고려해야 할 것이다. 포괄적이며 충분한 근거가 있는 객관적인 지침이 확립된 사항에 있어서도 실제 임상진료에서는 임상의사들의 다른 판단이 최종적으로 필요할 수 있는데, 본 메타분석에 의한 정보는 낮은 정도의 근거에 의해 도출된 결론이므로 실제 환자진료에 있어서는 이러한 점을 고려해야 할 것이다. 본 연구에서 나타난 만성콩팥병 환자에서 항혈소판제치료가 다른 질환군과 비교해서 약한 정도로 심혈관계 사건을 예방하는데 그치고 있으며, 사망률에는 영향을 미치지 못하는 것은 마치 statin치료가 만성콩팥병 환자와 일반인구에서 다르게 나타난 것과 유사한 결과이다. 만성콩팥병 환자의 합병증 치료는 많은 의료비 지출과 더불어 지속적인 의료자원의 이용을 부추키지만 그 성적은 기대에 미치지 못하였다. 따라서 이들 환자들에게 행해지는 건강증진을 위한 중재적 요법들에 대한 깊은 고찰이 필요할 것으로 생각한다.