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도플러로 조사한 TAVI 시술 시 뇌색전의 빈도와 위험인자

Cerebral embolization during transcatheter aortic valve implantation: a transcranial Doppler study


Circulation 2012;126:1245-55

고영국  연세대학교 신촌세브란스병원 심장내과 교수

 

요약

대퇴동맥 또는 심첨부를 통한 경피적 대동맥판삽입술(transcatheter aortic valve implantation, TAVI)은 수술적인 대동맥판대치술에 비해 증가된 뇌졸중 위험과 연관이 있다. 뇌 자기공명영상(MRI)은 임상적으로 표출되지 않지만 더 많은 시술 중 색전에 의한 병변들이 발생함을 보여주었으나, 아직 색전의 주 원인이나 색전과 연관된 시술 단계가 무엇인지 명확하지 않다. 83명의 환자들이 대퇴동맥이나(Medtronic CoreValve [MCVTF], n=32; Edwards Sapien [ESTF], n=26) 심첨부를 통하여(ESTA: n=25) TAVI를 시행 받았다. 이들 환자들에서 경두개 도플러초음파(transcranial Doppler)를 시술 전과 시술 중, 그리고 시술 후 3개월째 연속적으로 시행하여 미세 색전의 지표인 high-intensity transient signals (HITS)를 조사하였다. 시술 중 HITS는 모든 환자에서 관찰되었는데, 특히 석회화된 대동맥판에서 인조 판막의 위치를 조정하거나 삽입되는 도중에 더 두드러지게 나타났다. 풍선팽창형 Edward Sapien 판막이 위치 조정 중 유의하게 더 많은 HITS를 초래하였고(ESTF, 259.9 [184.8~334.9]; ESTA, 206.1 [162.5~249.7]; MCVTF, 78.5 [25.3~131.6]; p<0.001), 자가팽창형 판막인 Medtronic CoreValve는 삽입되어 팽창 중에(MCVTF, 397.1 [302.1~ 492.2]; ESTF, 88.2 [70.2~106.3]; ESTA, 110.7 [82.0~139.3]; p<0.001) 더 많은 HITS를 보였다. 전체적으로 경대퇴동맥과 경심첨부 시술 방법 간이나 Sapien과 CoreValve 판막 간에 유의한 차이는 보이지 않았다. 시술 전과 시술 후 3개월째에는 HITS가 관찰되지는 않았다. CoreValve군에서 주요 뇌졸중 1건이 발생하여 사망한 경우와 경증의 뇌졸중으로 3개월째 완전 회복된 경우가 1건 있었다. 결론적으로 시술 중 HITS는 모든 환자에서 관찰되었다. 경대퇴동맥과 경심첨부 시술 방법 간이나 풍선팽창형 Sapien과 자가팽창형 CoreValve 판막 간에 차이는 보이지 않았으나, CoreValve를 이용한 경대퇴동맥 TAVI 시술에서 특히 판막 삽입 중 가장 많은 HITS가 관찰되었다.

 

논평

Edwards Sapien 판막을 이용한 PARTNER 연구에 따르면, TAVI는 수술을 시행 받을 수 없는 중증의 대동맥판협착증 환자(PARTNER B)에서 약물 치료에 비해 사망률 및 심혈관계 사건의 빈도를 감소시키고 증상을 호전시키며, 수술의 고위험군 환자(PARTNER A)에서는 수술적 치료에 비해 30일째 사망률을 감소시키는 경향을 보이고 증상을 호전시키며, 주요 출혈이나 새로운 심방세동을 적게 유발하여 수술의 고위험군이나 수술의 금기증 환자에서 TAVI 는 수술의 대안적 치료로서 자리를 잡게 되었다. 그러나 두 연구 모두에서 TAVI 시행 시 뇌졸중의 빈도가 수술이나(30일째 5.5% vs. 2.4%, p=0.04), 약물 치료보다(30일 째 6.7% vs. 1.7%, p=0.03) 높은 것으로 발표되었다. 또한 MRI를 이용한 연구에서 TAVI 시행 후 증상이 없더라도 색전에 의한 미세 뇌손상이 관찰된다고 보고한 바 있어, TAVI 시행 시 인조 판막을 장착한 카테터가 석회화되고 협착된 대동맥판을 접촉하거나 삽입되는 과정에서 색전이 발생하는 것으로 추정이 되었으나, 본 연구는 transcranial Doppler를 이용하여 미세 색전을 증명한 첫 임상 보고라는 점에서 의의가 크다고 하겠다. 본 연구에 따르면 뇌졸중은 2명에서만 나타났지만, 모든 환자에서 TAVI 시술 중 Doppler에 의해 미세 색전이 관찰되었다. 판막 종류나 판막을 삽입하는 경로에 따른 차이는 보이지 않았으나 대동맥판협착에 따른 압력차가 가장 중요한 미세 색전의 결정인자로 나타나, 협착이 심할수록 뇌색전의 위험이 높다고 할 수 있겠다. 또한 유도 철사를 삽입하거나 풍선확장술을 시행한 때보다 인조 판막의 위치를 조정하거나 팽창시키는 과정에서 미세 색전이 가장 흔하게 관찰되었다. 따라서 본 연구의 결과는 TAVI 시술 중 미세 색전으로부터 뇌를 보호하는 색전 보호 기구의 사용이 반드시 필요하다는 것을 보여주는 중요한 데이터라고 할 수 있겠다. 그러나 실제 Doppler에서 관찰되는 미세 색전의 지표인 HITS가 임상적으로 어떤 의의를 갖는지는 명확하지 않다. 특히 모든 환자에서 HITS가 관찰되었음에도 총 83명 중 경증의 뇌졸중이 1건, 주요 뇌졸중이 1건 관찰되었다는 것은 비교적 낮은 뇌졸중 빈도라 할 수 있다. 이는 TAVI 연구 결과들의 메타 분석에서 나타난 뇌졸중 빈도 약 2.4%와 유사한 수준이었다. 결론적으로 TAVI 시술 시 조심스러운 기구(특히 판막을 장착한 카테터 및 판막)의 조작과 색전 보호 기구의 사용이 TAVI 시술에 따른 뇌졸중의 빈도를 효과적으로 감소시킬 수 있을 것으로 기대된다.