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관동맥 스텐트 삽입 후 정규 비심장 수술 시 위험도 분석

Risk of elective major noncardiac durgery after coronary stent insertion a population-based study


Circulation 2012;126:1355-62

홍순준  고려대학교 안암병원 순환기내과 교수

 

요약

현재 치료 지침은 bare-metal stent (BMS) 삽입 시 30~45일 후까지, drug-eluting stents (DES) 삽입 후에는 1년 후까지 수술을 지연하기를 추천한다. 등록 환자 데이터와 인구 기반 입원 데이터를 통해 40세 이상이며, 2003년에서 2009년 사이 캐나다 온타리오주에서 정규로 비심장 수술을 시행 받았고 수술 10년안에 관동맥 스텐트 삽입을 받은 조건을 만족하는 환자군 8,116명을 대상으로 코호트 연구를 진행하였다. 약 34%인 2,725명이 수술 전 2년 내에 스텐트삽입술을 받았으며, 그 중 33%인 905명은 DES를 사용하였다. 비교를 위해 관동맥중재술을 받지 않은 341,350명의 환자를 다른 코호트 연구에서 대조군으로 비교하였다. 주요 결과로 30일 내의 심혈관계 부작용을 관찰하였으며, 사망률과 급성 관동맥증후군으로 인한 재입원 혹은 관동맥 재관류를 시행 받은 경우를 비교하였다. 기간별로, 수술과 스텐트 삽입 사이 기간이 45일 미만일 경우에 BMS를 삽입 받은 군의 6.7%에서 심혈관계 부작용이 나타났으며, DES에서는 20.0%의 높은 비율을 나타냈다. 수술과 스텐트 삽입 사이 기간이 45일에서 180일 사이일 경우 BMS에서는 2.6%로 재관류 치료를 받지 않은 대조군의 중간 위험도 정도에 근접하는 것으로 나타났다. 수술과 스텐트 삽입 사이 기간이 180일이 넘어갈 경우 BMS 삽입 시 부작용 발생률은 더 증가하는 것으로 나타났다. DES의 경우는 수술과 스텐트 삽입 사이 기간이 180일 이후에야 부작용 발생률이 1.2%로 재관류 치료를 받지 않은 환자군의 중간 위험도에 근접하는 것으로 나타났다. BMS 삽입 시 정규 수술의 가장 이상적인 시기는 삽입 후 46~180일 시기로 보이며, DES를 시행 받은 경우 180일 이후가 적절한 것으로 보인다.

 

논평

현 치료 지침은 관동맥 스텐트를 삽입 받은 환자들에게 정규 비심장 수술은 아스피린 외에 다른 항혈소판제제 없이도 수술이 가능한 상태에서 시행할 것을 권고하고 있다. 그 기간은 BMS를 삽입 후 30~45일 후, DES를 삽입하였을 경우 1년으로 보고있었다. 그러나 이러한 권고 사항들은 전문가의 의견에 근거하였으나 관련 데이터가 제한되어 있었다. 본 연구에서는 캐나다 온타리오주의 코호트 연구를 진행하여 스텐트 삽입 후 정규로 비심장 수술을 받은 경우 그 위험도에 대하여 분석하였다. 인구 기반 입원 데이터와 온타리오주 관동맥 스텐트 등록 데이터를 연결하여 2003~2008년 사이 스텐트 삽입술을 시행 받고 정규로 비심장 수술을 받은 환자들의 30일 내의 심혈관계 부작용, 즉 사망률과 급성 관동맥증후군으로 인한 재입원, 관동맥 재관류 시술을 시행 받은 비율을 살펴보았다. 이를 통해 스텐트 삽입과 수술 사이 간격이 45일 이내일 경우 BMS의 경우 6.7%, DES의 경우 20.0%로 높다는 사실을 발견하였다. 또한 사이 간격이 45~180일 사이일 경우, BMS의 경우 2.6%로 재관류 치료를 받지 않은 대조군, 즉 심장 위험도 지수가 1~2에 해당하는 사람들의 위험도에 근접하는 결과를 확인하였다. 보정 분석한 결과 사이 간격이 180일이 넘을 경우 부작용 발생률은 더 증가하는 것으로 나타났다. DES의 경우 180일이 넘어 수술을 진행할 시 부작용 발생률이 1.2%로 심장 위험도 지수가 1에 해당하는 대조군의 위험도에 근접하는 것으로 나타났다.
본 연구의 장점은 대규모 환자들의 자료를 이용하여 분석하였다는 것이다. 정규 비심장 수술 환자들을 분석하였으며 수술의 위험도가 낮아지는 시기와 스텐트에 내피세포층이 적절하게 형성되는 시기와 일치하는 것 같다. 응급 수술의 경우에는 무조건 수술을 시행해야 하기 때문에 본 연구의 내용에 적용할 수 없다. 또한 본 연구에서 캐나다 온타리오주의 데이터를 활용하였기 때문에 병원에 합병증에 대한 자세한 내용 파악이 어렵고 병원에 약물 사용에 대한 자세한 변동사항을 확인하기 어렵다는 한계점이 있었다. 스텐트 삽입술과 관련하여 스텐트 삽입 부위 및 시술 중 발생하는 여러 정보에 대해 알 수 없다는 한계점이 있다.
본 연구를 통해 BMS를 삽입 받았을 경우 가장 이상적인 정규 비심장 수술은 삽입술 후 46~180일 사이이며, DES의 경우 180일 이후가 가장 적절하다는 것을 확인할 수 있다.